双C腰术后护理查房.docVIP

腰椎后路双节段减压融合内固定术（双C腰术）术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

床号：骨科3床

住院号：2025061803

诊断：腰椎退行性病变（L4/5、L5/S1椎间盘突出伴椎管狭窄）

手术日期：2025年6月18日

手术名称：腰椎后路双节段减压融合内固定术（双C腰术）

查房日期：2025年6月20日（术后第2天）

主查人：王护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小张、值班医生刘医生

二、患者病情汇报（责任护士小李）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴双下肢麻木、间歇性跛行1年，加重1月”入院。入院时VAS评分7分，行走约50米即出现下肢放射性疼痛，直腿抬高试验左侧30°阳性，右侧40°阳性。腰椎MRI提示L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。

（二）术后情况

患者于昨日在全麻下行腰椎后路双节段减压融合内固定术，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液等对症支持治疗。目前患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态尚可。伤口敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约150ml。双下肢感觉、运动功能较术前明显改善，直腿抬高试验阴性。

（三）护理问题及措施

疼痛：与手术创伤有关。

措施：遵医嘱给予镇痛药物（如帕瑞昔布钠），观察用药效果；指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲；通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

措施：保持伤口敷料清洁干燥，定期换药；严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时注意消毒；观察伤口有无红肿、渗液，引流液的颜色、性质及量；遵医嘱合理使用抗生素。

躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛有关。

措施：指导患者进行床上翻身、四肢活动，预防压疮和深静脉血栓形成；根据患者恢复情况，逐步指导其进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、三点支撑法）。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

措施：向患者及家属讲解术后注意事项，如饮食、休息、活动等；发放康复指导手册，定期进行健康宣教。

三、讨论与分析（王护士长）

（一）疼痛管理

术后疼痛是患者最常见的不适之一，有效的疼痛管理不仅能减轻患者痛苦，还能促进患者早期活动和康复。对于腰椎术后患者，我们应采用多模式镇痛方案，包括药物镇痛、物理镇痛和心理干预等。在使用镇痛药物时，要注意观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。同时，要鼓励患者主动表达疼痛感受，及时调整镇痛方案。

（二）并发症的预防

感染：手术切口感染是腰椎术后严重的并发症之一，一旦发生，可能导致手术失败。因此，我们要严格遵守无菌操作原则，加强伤口护理和引流管管理。同时，要注意患者的体温变化，定期复查血常规，及时发现感染迹象。

深静脉血栓形成：腰椎术后患者由于长期卧床，下肢活动减少，血液黏稠度增加，容易发生深静脉血栓形成。我们要指导患者进行下肢主动和被动活动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等；必要时遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钠）。

脑脊液漏：脑脊液漏是腰椎术后另一个常见的并发症，主要表现为引流液量增多、颜色清亮。如果发现脑脊液漏，应立即通知医生，采取头低脚高位，减少脑脊液流出；同时，要保持伤口敷料清洁干燥，避免感染。

（三）康复锻炼

术后康复锻炼对于患者的恢复至关重要。我们要根据患者的具体情况，制定个性化的康复锻炼计划。在术后早期，主要指导患者进行床上翻身、四肢活动，预防并发症；随着患者病情的恢复，逐渐增加腰背肌功能锻炼的强度和难度，促进腰背肌力量的恢复，提高脊柱的稳定性。在康复锻炼过程中，要注意观察患者的反应，避免过度劳累。

四、总结与展望（王护士长）

通过本次护理查房，我们对腰椎后路双节段减压融合内固定术术后患者的护理有了更深入的了解。在今后的护理工作中，我们要继续加强疼痛管理、并发症预防和康复锻炼指导，提高护理质量，促进患者早日康复。同时，我们还要不断学习新知识、新技能，为患者提供更加优质、高效的护理服务。

五、医嘱执行情况及下一步护理计划（责任护士小李）

（一）医嘱执行情况

已遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mgivq12h镇痛。

已遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染。

已指导患者进行床上翻身、四肢活动及踝泵运动。

（二）下一步护理计划

继续观察患者生命体征、伤口情况及引流液变化。

遵医嘱逐渐减少镇痛药物用量，观察患者疼痛缓解情况。

指导患者进行腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度。

加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。

做好出院指导，告知患者出院后注意事项，如避免腰部负重、定期复查等。

六、查房结束

本次护理查房到此结束，感谢各位医护人员的参与。希望通过本次查房，大家能够将所学知识应用到实际工作中，为患者提供更好的护理服务。