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硅胶垫下巴术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李女士，年龄：28岁，住院号：2025120108，入院时间：2025年12月1日，手术时间：2025年12月2日，诊断：硅胶假体隆颏术后。

主诉：硅胶垫下巴术后1天，自觉下颌部肿胀、轻微疼痛，无发热、呼吸困难等不适。

现病史：患者因“自觉下颌后缩影响面部轮廓”于12月1日入院，完善术前检查（血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图等均正常）后，于12月2日在全麻下行“硅胶假体隆颏术”，手术时长约1.5小时，术中出血约20ml，术后安返病房。术后予心电监护、吸氧6小时，静脉输注头孢呋辛钠预防感染、地塞米松减轻肿胀、帕瑞昔布钠镇痛，局部冷敷。今日为术后第1天，患者神志清，精神可，诉下颌部肿胀明显，吞咽时轻微疼痛，无恶心呕吐，无呼吸困难，未进食，小便正常，未排便。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

护理评估：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

局部情况：面部对称，下颌部敷料清洁干燥，无渗血渗液；下颌部肿胀明显，触之质硬，压痛（+），无波动感；张口度约2指，舌体活动正常，口唇无发绀，咽喉部无红肿。

心理状态：患者对肿胀程度存在焦虑，担心恢复效果，反复询问“肿胀什么时候能消”“会不会留疤”。

自理能力：Barthel指数评分90分（轻度依赖，主要依赖他人协助进食）。

二、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、局部肿胀有关

护理目标：术后3天内患者疼痛评分≤3分（NRS评分），能耐受日常活动。

护理措施：

疼痛评估：每4小时使用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，记录评分及疼痛性质（如胀痛、刺痛）。

药物镇痛：遵医嘱按时输注帕瑞昔布钠40mgq12h，若NRS评分＞3分，可临时加用对乙酰氨基酚片0.5g口服（需确认患者无消化道溃疡史）。

非药物干预：

指导患者取半坐卧位，减轻下颌部充血，缓解肿胀压迫导致的疼痛；

术后48小时内持续冷敷下颌部（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次20分钟，间隔1小时，减少局部出血和肿胀；

转移注意力：建议患者听轻音乐、看视频，避免过度关注疼痛。

饮食指导：告知患者避免进食过硬、过热食物，选择温凉流质（如牛奶、米汤），减少咀嚼和吞咽对伤口的牵拉。

效果评价：术后第1天下午NRS评分2分，患者诉疼痛明显缓解。

（二）组织灌注不足/肿胀：与手术创伤后炎症反应、局部出血有关

护理目标：术后7天内肿胀逐渐消退，无血肿、皮肤坏死等并发症。

护理措施：

肿胀观察：每日早晚观察下颌部肿胀范围、皮肤颜色、温度，对比术前照片记录变化；若肿胀突然加重、皮肤发紫或出现波动感，立即报告医生。

体位管理：术后72小时内保持半坐卧位（床头抬高30°~45°），睡眠时垫高枕头，避免低头、侧卧压迫下颌部，减少静脉回流障碍。

药物干预：遵医嘱继续输注地塞米松5mgqd（术后3天内），减轻炎症反应；输注甘露醇250mlq12h（必要时），促进组织间液回流。

伤口护理：每日更换下颌部敷料，观察伤口有无渗血、红肿，严格无菌操作；指导患者保持口腔清洁，每次进食后用复方氯己定含漱液漱口（含漱时头偏向一侧，避免液体流入伤口）。

效果评价：术后第2天患者下颌部肿胀较前减轻，皮肤温度正常，无异常分泌物。

（三）焦虑：与担心手术效果、肿胀恢复时间有关

护理目标：术后2天内患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释肿胀的必然性（术后48~72小时为肿胀高峰期，7天后逐渐消退，1~3个月恢复自然）。

信息提供：展示同类手术患者的恢复过程照片（需征得患者同意），告知术后注意事项（如避免碰撞、保持清洁）对效果的影响，增强其信心。

家庭参与：鼓励家属陪伴，给予情感支持，共同安抚患者情绪。

效果评价：术后第1天晚，患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分，主动询问“接下来我需要怎么配合护理”。

（四）营养失调：低于机体需要量，与术后吞咽疼痛、进食困难有关

护理目标：术后7天内患者每日摄入热量≥1500kcal，体重无明显下降。

护理措施：

饮食指导：

术后1~3天：温凉流质饮食，如米汤、藕粉、蔬果汁（过滤渣）、牛奶，每日5~6次，每次100~200ml；

术后4~7天：半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹、豆腐脑，避免辛辣、过硬、过热食物；

指导患者用勺子小口慢咽，避免吸管（吸管负压可能导致假体移位）。

营养监测：每日记录进食量，每周测量体重1次；若进食量不足，遵医嘱给予复方氨基酸注射液静脉补充营养。

效果评价：术后第2天患者开始进食米汤，每日摄入量约800ml，无呕吐、呛咳。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复及并发症预防知识