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腰椎管手术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：患者男性，58岁，因“腰椎管狭窄症伴神经根受压”于3天前行腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5节段），术后第3天。

主查人：张护士长（骨科护士长，主管护师）

参与人员：责任护士小李（护师）、实习护士小王、值班医生陈医生

二、责任护士汇报病情

（一）患者基本情况

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、间歇性跛行1年，加重1周”入院。术前MRI提示L4/5椎间盘突出、椎管狭窄，压迫左侧神经根。术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约150ml（术后24小时内）。目前已拔除引流管，切口愈合良好，无红肿渗液。

（二）术后护理措施落实情况

体位护理：术后去枕平卧6小时，之后协助轴线翻身（每2小时1次），避免腰部扭曲；卧床期间使用气垫床预防压疮，足跟、骶尾部垫软枕保护。

疼痛管理：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估，术后24小时内疼痛评分4-5分，遵医嘱给予静脉镇痛泵（吗啡+氟比洛芬酯），目前疼痛评分降至2-3分，患者可耐受。

切口与引流管护理：术后密切观察引流液颜色、量、性状，引流管妥善固定，避免扭曲受压；拔除引流管后每日消毒切口周围皮肤，更换敷料1次。

功能锻炼指导：术后第1天开始指导踝泵运动（每小时10次，每次10秒），预防深静脉血栓；术后第2天协助进行直腿抬高训练（每次抬高30°-45°，停留5秒，每组10次，每日3组），预防神经根粘连。

饮食与排便管理：术后6小时流质饮食，逐渐过渡至普食，鼓励多饮水（每日2000ml以上），多吃富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮）；目前患者排便正常，未出现便秘。

（三）现存护理问题

潜在并发症：深静脉血栓、神经根粘连、内固定松动。

知识缺乏：对术后康复锻炼的重要性及正确方法掌握不足。

焦虑：担心术后恢复效果，害怕影响日常生活。

三、护理查体与病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）专科查体

切口情况：腰部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结，触诊无压痛。

下肢感觉与运动：左下肢麻木感较术前明显减轻，足背伸、跖屈肌力由术前3级恢复至4级，右下肢肌力正常（5级），双侧膝腱反射对称存在。

直腿抬高试验：左下肢直腿抬高可达60°，无明显疼痛；右下肢正常。

引流管情况：已拔除，穿刺点愈合良好。

（三）实验室检查结果

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%（正常范围）；血红蛋白120g/L（较术前无明显下降）。

凝血功能：D-二聚体0.3mg/L（正常范围），无血栓风险。

四、护理问题分析与讨论

（一）核心护理问题：潜在并发症的预防与管理

深静脉血栓（DVT）

风险因素：术后卧床、血液高凝状态、下肢活动减少。

预防措施：

持续使用间歇充气加压装置（IPC），每日4-6小时；

指导踝泵运动、股四头肌收缩训练（每小时10次，每次5秒）；

遵医嘱使用低分子肝素钙（4000IU，皮下注射，每日1次），监测凝血功能。

神经根粘连

发生机制：术后局部炎症反应、纤维组织增生可能导致神经根与周围组织粘连，影响神经功能恢复。

干预措施：

加强直腿抬高训练，逐渐增加抬高角度（从30°到90°）；

术后1周开始指导腰背肌功能锻炼（如五点支撑法：仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起臀部，停留5秒，每组10次，每日3组），增强腰背肌力量，减少粘连风险。

内固定松动

风险因素：过早负重、腰部剧烈活动、骨质疏松。

预防措施：

严格卧床休息，术后6周内避免坐起或站立（需佩戴腰围保护）；

指导正确的翻身方法（轴线翻身，避免腰部旋转）；

评估患者骨密度，若存在骨质疏松，遵医嘱补充钙剂和维生素D。

（二）次要护理问题：知识缺乏与焦虑

知识缺乏

表现：患者对功能锻炼的频率、强度掌握不足，担心“动多了影响伤口愈合”。

解决措施：

责任护士采用示范-回示教法，现场指导踝泵运动、直腿抬高训练的正确动作；

发放《腰椎术后康复手册》，图文并茂讲解锻炼要点；

每日查房时评估锻炼效果，及时纠正错误动作。

焦虑情绪

原因：患者担心术后恢复时间长、影响工作（患者为退休教师，希望尽快恢复正常生活）。

干预措施：

向患者展示术后MRI复查结果（内固定位置良好，椎管减压充分），增强信心；

邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，缓解焦虑；

告知患者术后康复的阶段性目标（如术后1周可佩戴腰围坐起，术后3个月可逐渐恢复日常活动），让患者有明确的预期。

五、护理措施调整与优化

（一）功能锻炼方案调整

锻炼项目

原方案

调整后方案

调整依据

直腿抬高训练

每