肠道病病人的护理个案.docVIP

急性细菌性痢疾合并脱水个案护理

一、病例资料

患者男性，38岁，因“腹痛伴腹泻、发热2天”入院。既往体健，无慢性病史及药物过敏史。入院时查体：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，口腔黏膜干燥；腹部压痛（+），肠鸣音亢进（10次/分）；实验室检查：血常规白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；大便常规白细胞（+++）、红细胞（+），大便培养提示福氏志贺菌阳性；血电解质示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯98mmol/L，符合“急性细菌性痢疾（普通型）合并中度脱水、电解质紊乱”诊断。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：每日排便10-12次，为黏液脓血便，量约100-150ml/次，伴里急后重感；腹痛位于左下腹，呈阵发性绞痛，NRS疼痛评分6分。

体液平衡：24小时尿量约600ml，尿色深黄；皮肤弹性差（捏起手背皮肤回弹时间3秒），眼窝轻度凹陷，符合中度脱水表现。

感染指标：体温波动于38.5-39.2℃，伴有头痛、乏力等全身中毒症状。

（二）心理社会评估

患者因突发严重腹泻、担心疾病传染家人，出现焦虑情绪，对治疗及预后存在顾虑；家庭支持系统良好，配偶可全程陪护。

（三）护理问题梳理

腹泻：与痢疾杆菌感染导致肠道黏膜炎症、渗出有关。

体液不足：与频繁腹泻、呕吐（入院前呕吐2次）导致体液丢失过多有关。

体温过高：与细菌感染释放内毒素有关。

疼痛：与肠道痉挛、黏膜损伤有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏细菌性痢疾的传播途径、护理及预防知识。

三、护理目标

患者腹泻次数减少至每日3次，大便性状恢复正常（成形软便）。

48小时内纠正脱水及电解质紊乱，尿量恢复至1500ml/日，皮肤弹性及生命体征平稳。

24小时内体温降至37.5℃以下，72小时内恢复正常。

腹痛缓解（NRS评分≤2分），焦虑情绪减轻。

患者及家属掌握疾病传播途径、隔离要求及自我护理方法。

四、护理措施实施

（一）腹泻护理：控制感染，减少肠道刺激

用药护理：遵医嘱给予0.9%生理盐水100ml+左氧氟沙星0.5g静脉滴注（qd），注意观察有无皮疹、恶心等不良反应；口服蒙脱石散（3g/次，tid），需与抗生素间隔2小时服用（避免影响药效）；双歧杆菌四联活菌片（2片/次，tid）调节肠道菌群，需用温水送服（水温40℃）。

饮食护理：急性期（入院1-2天）禁食，通过静脉补充营养；病情缓解后（腹泻次数5次/日）给予低渣流质饮食（如米汤、藕粉），避免牛奶、豆浆等易产气食物；逐渐过渡至半流质（粥、烂面条）、软食（馒头、蒸蛋），最终恢复普通饮食（忌辛辣、油腻、生冷食物）。

肛周皮肤护理：每次排便后用温水轻柔清洗肛周，并用柔软毛巾蘸干（避免摩擦）；局部涂抹氧化锌软膏保护皮肤，防止糜烂、感染；指导患者取左侧卧位休息，减少肛周受压。

排便管理：记录排便次数、性状、量及伴随症状（如腹痛、里急后重）；留取大便标本时，需取黏液脓血部分，及时送检（标本采集后1小时内送检，避免细菌死亡影响结果）。

（二）体液管理：纠正脱水，维持电解质平衡

补液护理：遵医嘱给予静脉补液（0.9%生理盐水500ml+10%葡萄糖500ml+10%氯化钾15ml），滴速控制在80-100滴/分（约400-500ml/小时），注意观察有无心慌、腹胀等低钾血症表现；鼓励患者口服补液盐（ORS），指导其每次排便后饮用100-150ml，每日总量约1500ml（根据脱水程度调整）。

病情监测：每4小时测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）；记录24小时出入量（包括大便量、尿量、呕吐量、补液量）；每日复查血电解质，根据结果调整补液方案（如血钾升至3.5mmol/L后，改为口服补钾）。

（三）发热与疼痛护理：缓解症状，提升舒适度

降温护理：体温38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免使用酒精擦浴（以免刺激皮肤）；必要时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（q6hprn），用药后30分钟复测体温并记录。

疼痛缓解：指导患者取屈膝卧位，减轻腹部肌肉紧张；用热水袋热敷左下腹（温度50℃，避免烫伤），或遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射（缓解肠道痉挛），用药后观察腹痛缓解情况。

（四）隔离与感染控制：防止疾病传播

隔离措施：执行消化道隔离（患者住单人病房，病房门口放置消毒脚垫、手消毒液）；医护人员接触患者时戴一次性手套、口罩，操作后严格手卫生（七步洗手法）；患者的呕吐物、排泄物需用含氯消毒剂（有效氯浓度2000mg/L）浸泡30分钟后再倾倒；餐具、便器专用，每日用消毒剂浸泡消毒（如1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟）。

家属指导：告知家属避免与患者共用餐具、毛巾；接触患者后需立即洗手；患者