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肾移植术后感染防控指南（2025年版）

肾移植术后感染是影响移植物存活和受者预后的关键因素，其防控需贯穿术前评估、围手术期管理及术后全周期监测，通过多学科协作与个体化干预降低感染风险。以下从关键环节展开具体防控策略。

一、术前感染风险评估与预处理

术前需系统筛查供受者潜在感染灶，明确高风险因素并针对性干预。

（一）供者感染筛查

供肾来源需严格评估，重点关注细菌、病毒及真菌潜在感染。细菌方面，供者若存在尿路感染（尿培养阳性）、肺炎或败血症病史，需结合药敏结果判断是否使用靶向抗生素预处理；病毒筛查涵盖巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及人类免疫缺陷病毒（HIV），CMV血清学状态（供者阳性/受者阴性为高危组合）需记录并制定术后预防方案；真菌筛查包括隐球菌抗原、组织胞浆菌抗体等，若供者有免疫抑制史或流行病学暴露史（如居住于真菌流行区），需增加真菌涂片及培养。

（二）受者感染预处理

受者术前需完成全面感染评估：①慢性感染灶清除：如龋齿、鼻窦炎、下肢溃疡等需在移植前2-4周处理，避免术后免疫力下降引发播散；②潜伏感染激活预防：结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性者，需行胸部CT排查活动性结核，若为潜伏感染，术后予异烟肼联合维生素B6预防（疗程6-12个月）；③病毒载量控制：HBVDNA阳性者需术前启动核苷类似物（如恩替卡韦），目标为病毒载量低于检测下限；HCVRNA阳性者优先选择直接抗病毒药物（DAA）治愈后再行移植；④免疫状态评估：检测淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8）及免疫球蛋白水平，低丙种球蛋白血症者术前可输注静脉免疫球蛋白（IVIG）提升免疫力。

二、围手术期感染防控关键措施

（一）手术室环境与操作规范

移植手术应在百级层流手术室进行，术前30分钟开启层流系统，维持室内温度22-25℃、湿度40-60%。术者严格执行无菌操作，穿戴一次性无菌手术衣、手套及护目镜；器械需经低温等离子或高压蒸汽灭菌，避免重复使用可复用器械（如确需复用，需经多酶清洗+高温高压灭菌）。供肾灌注与保存需使用含抗生素的灌洗液（如乳酸林格液+头孢哌酮/舒巴坦2g），冷缺血时间控制在24小时内（心脏死亡供体建议＜18小时），热缺血时间＜30分钟。

（二）预防性抗生素应用

根据受者术前感染筛查结果选择覆盖革兰阴性杆菌及葡萄球菌的抗生素，首选二代头孢（如头孢呋辛1.5g）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦4.5g），切皮前30分钟静脉输注。若受者有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植史，换用万古霉素（15mg/kg）；对β-内酰胺类过敏者，可选克林霉素（600mg）联合氨曲南（2g）。术后抗生素疗程不超过48小时，若存在供者尿路感染、受者糖尿病或手术时间＞4小时（每延长1小时追加1次抗生素），可延长至72小时，避免长期预防导致耐药菌定植。

三、术后早期（0-3个月）感染监测与干预

此阶段因免疫抑制剂（尤其是激素、IL-2受体拮抗剂或抗胸腺细胞球蛋白）使用导致免疫功能严重抑制，是细菌、真菌及机会性感染（如肺孢子菌）的高发期。

（一）免疫抑制剂管理

术后初始方案多为钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司）+抗代谢药物（如吗替麦考酚酯）+激素。需动态监测他克莫司血药浓度（谷浓度目标：术后1个月8-12ng/ml，1-3个月6-10ng/ml），避免浓度过高增加感染风险；吗替麦考酚酯剂量根据血淋巴细胞计数调整（CD4+T细胞＜200个/μl时减半）。若发生严重感染（如重症肺炎、败血症），需暂停或减量抗代谢药物，必要时减少CNI剂量并短期使用IL-2受体拮抗剂替代。

（二）感染监测指标

每日监测体温（≥38℃需警惕感染）、尿量及移植肾区压痛；实验室指标包括血常规（中性粒细胞＜1×10?/L提示粒细胞减少症）、C反应蛋白（CRP＞50mg/L）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml）；病原学检测需尽早留取血培养（2套/次，间隔1小时）、尿培养（清洁中段尿）、痰/肺泡灌洗液（BALF）涂片+培养（怀疑真菌感染时加做G试验、GM试验）。

（三）常见感染类型防控

1.肺部感染：术后1个月内以细菌感染为主（肺炎链球菌、大肠埃希菌），经验性抗感染覆盖革兰阴性杆菌（如头孢他啶2gq8h）；术后1-3个月需警惕肺孢子菌肺炎（PCP），对CD4+T细胞＜200个/μl或使用过抗胸腺细胞球蛋白的受者，予复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，磺胺甲噁唑800mg+甲氧苄啶160mg）每日1次预防（疗程至术后6个月）；若已发生PCP，予SMZ-TMP（15-20mg/kg/d，分3-4次）联合激素（泼尼松40mg