《早产出院随访路径(试行)》.docxVIP

《早产出院随访路径(试行)》

适用人群：本路径适用于胎龄37周、经新生儿科评估符合出院指征的早产儿，其中高危早产儿范畴为胎龄34周、出生体重2000g，或任意胎龄/出生体重合并新生儿期重度窒息（Apgar评分1分钟3分、5分钟5分）、缺氧缺血性脑病、颅内出血Ⅱ级及以上、脑室周围白质软化、新生儿呼吸窘迫综合征接受有创机械通气≥72h、支气管肺发育不良（BPD）、坏死性小肠结肠炎（NEC）Ⅱ期及以上、严重高胆红素血症（达到换血指征）、遗传代谢病筛查阳性、小于胎龄儿（SGA）、出院时存在喂养困难/神经行为评估异常的早产儿；其余为低危早产儿。

随访实施主体：由医疗机构新生儿科随访门诊牵头，联合儿童保健科、康复医学科、眼科、耳鼻喉科、神经内科、消化科、呼吸科、营养科、心理科构建多学科协作随访团队，其中随访医师需具备3年以上儿科临床工作经验、经早产儿发育评估专项培训并取得Gesell发育量表等评估工具的操作资质，随访护士需具备2年以上新生儿科护理经验、经随访管理专项培训合格。

随访目的：通过分层、定期、系统随访，早期识别早产儿生长发育、神经行为、各系统功能的偏离或异常，及时开展针对性干预，降低早产儿脑瘫、智力障碍、视力障碍、听力障碍、生长落后等不良预后发生率，改善远期生存质量，循证数据显示规范随访可将高危早产儿神经发育残疾率降低35%以上。

一、随访频率分层管理

（一）低危早产儿随访频率

1.首次随访：出院后7天内完成

2.后续随访：纠正月龄1、3、6、9、12、18、24月龄各随访1次，2-6岁每年随访1次，6岁后每年随访1次至青春期结束

3.特殊情况：出现喂养不耐受、发热、咳嗽、发育落后等异常表现时随时就诊

（二）高危早产儿随访频率

1.首次随访：出院后3天内完成，其中出院时仍需家庭氧疗、存在重度喂养困难、脑损伤急性期的患儿需在出院后24h内完成首次随访

2.后续随访：纠正月龄1、2、3、4、5、6、8、10、12、15、18、24、30、36月龄各随访1次，3-6岁每半年随访1次，6岁后每年随访1次至青春期结束

3.专项随访对接：视网膜病变（ROP）、听力异常、脑损伤等专科疾病的随访频率需同步对应专科要求，不受通用随访频率限制。

二、各随访节点核心评估内容

（一）所有随访节点必做评估项

1.生长发育评估：每次随访测量体重、身长、头围，纠正胎龄40周前采用2013版Fenton早产儿生长曲线评估生长水平，纠正胎龄40周后采用WHO0-5岁儿童生长曲线评估，生长指标低于第3百分位或连续2次随访无增长判定为生长落后。同时记录喂养方式（纯母乳/早产配方奶/部分母乳/普通配方奶/辅食添加情况）、每日奶量、喂养耐受表现（呕吐、腹胀、便秘、便血发生情况）、营养素补充依从性：其中维生素D补充要求为出生后即补充800-1000IU/d，至纠正月龄3个月后调整为400IU/d，持续至青春期；铁剂补充要求为出生后2周开始补充元素铁2-4mg/kg·d，低危早产儿补充至纠正月龄12个月，高危早产儿补充至纠正月龄18个月；DHA补充要求为每日100mg，至纠正月龄12个月。同时核查疫苗接种完成情况，早产儿体重≥2500g且生命体征平稳时可按程序接种各类疫苗，无需推迟。

2.神经行为发育评估：每次随访开展规范神经运动检查，包括肌张力评估（牵张反射、关节活动度，重点核查围巾征、腘窝角、足背屈角是否符合对应纠正月龄水平）、原始反射残存情况（拥抱反射应于纠正月龄6个月前消失、握持反射应于纠正月龄4个月前消失、不对称颈紧张反射应于纠正月龄3个月前消失）、姿势运动发育里程碑完成情况（抬头、翻身、坐、爬、站、走的达成时间）。低危早产儿采用丹佛发育筛查量表（DDST）开展发育筛查，高危早产儿采用Gesell发育量表评估大运动、精细运动、适应性、语言、社交5个能区发育水平。

3.个性化指导：每次随访根据评估结果对家长开展喂养调整、护理要点、家庭早期干预的针对性指导，其中家庭早期干预包括抚触、被动操、俯卧抬头训练、前庭功能训练、追视追听训练、社交互动训练等内容，每日干预时长不少于30分钟。

（二）各节点专项评估内容

1.首次随访（出院后3-7天，高危3天内）

（1）出院医嘱落实核查：重点核查家庭氧疗患儿血氧饱和度监测情况（无BPD患儿血氧饱和度目标值90%-95%，BPD患儿目标值88%-92%）、喂养方案执行情况、出院带药服用情况。

（2）急性期并发症排查：经皮测胆红素排查病理性黄疸，核查脐部、皮肤黏膜愈合情况，排查脱水、水肿、感染征象。

（3）随访档案建立：完善电子+纸质双存档随访档案，内容包括出生史（胎龄、出生体重、身长、头围、Apgar评分、新生儿期合并症、住院治疗经过、出院诊断）、家庭史（父母健康状况、遗传病史、神经发育异常家族史、家庭照护条件）