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肝硬化护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腹胀、乏力3个月，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，平均每日10支；饮酒史25年，平均每日饮白酒约200ml，已戒酒1年。

家族史：父亲因“肝癌”去世。

二、病情摘要

患者3个月前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，进食后腹胀加重，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现双下肢水肿，呈凹陷性，晨轻暮重，伴尿色加深，尿量减少（约800ml/日），遂至我院就诊。

入院查体：

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，体重：65kg，身高：170cm，BMI：22.5kg/m2。

神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣（颈部、前胸各1枚）。

腹部膨隆，腹围85cm，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

实验室检查：肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，TBIL45μmol/L，DBIL25μmol/L，ALB28g/L，GLB35g/L，A/G0.8；凝血功能：PT15秒（对照12秒），INR1.2；血常规：WBC3.2×10?/L，Hb95g/L，PLT80×10?/L；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），HBVDNA5.2×10?IU/ml。

影像学检查：腹部B超：肝硬化，脾大（肋间厚4.5cm，长径13cm），腹腔积液（深度约6cm），门静脉内径1.4cm。

入院诊断：

乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）

腹腔积液

脾功能亢进

三、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀明显，腹围增大，食欲减退，进食量减少（约500kcal/日），存在营养摄入不足风险；肠鸣音正常，无便秘或腹泻。

体液平衡：尿量减少，双下肢水肿，腹腔积液，提示水钠潴留；体重较1个月前增加3kg，腹围增加5cm。

皮肤完整性：皮肤干燥，弹性差，黄染，存在瘙痒感（患者自述夜间明显），易发生皮肤破损。

凝血功能：PLT降低，PT延长，存在出血风险（如牙龈出血、皮肤瘀斑）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、治疗周期长，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病进展为肝癌，对治疗信心不足。

社会支持：配偶陪伴照顾，家庭经济状况一般，医保报销比例较低，存在经济压力。

知识水平：对肝硬化的病因、治疗及自我管理知识缺乏，如不清楚戒酒的重要性、低盐饮食的具体要求等。

（三）营养状况评估

饮食史：既往喜食油腻、高盐食物，饮酒史长，入院后因腹胀食欲差，蛋白质摄入不足（约30g/日）。

营养指标：ALB28g/L（低于正常），Hb95g/L（轻度贫血），体重指数正常但近期体重增加为水钠潴留所致，实际肌肉量减少。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

体液过多：与门静脉高压致腹水形成、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与消化吸收障碍、食欲减退、蛋白质丢失有关。

有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、水肿、皮肤瘙痒、黄疸有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肝硬化自我护理知识。

有出血的风险：与脾功能亢进致血小板减少、凝血因子合成减少有关。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：

卧床休息，可抬高下肢30°，利于静脉回流，减轻水肿；大量腹水者可取半卧位，利于呼吸。

避免剧烈活动，防止腹压突然增高（如剧烈咳嗽、用力排便）导致腹水加重或脐疝形成。

饮食管理：

限制钠和水的摄入：钠摄入量限制在500~800mg/日（约食盐1.2~2.0g/日），避免食用咸菜、酱菜、罐头食品等；进水量限制在1000ml/日左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

遵医嘱记录出入量：准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、粪便量及呕吐物量；每日测量腹围、体重，观察腹水和水肿的消长情况（腹围测量部位为脐周或脐与耻骨联合中点，体重测量应在晨起空腹、排尿后、穿相同衣物时进行）。

用药护理：

遵医嘱使用利尿剂：如螺内酯（保钾利尿剂）和呋塞米（排钾利尿剂），剂量比例为100mg:40mg，观察药物疗效和不良反应。

监测电解质：每日复查血钾、钠、氯，防止电解质紊乱（如低钾血症可致心律失常，高钾血症可致心脏骤停）。

遵医嘱输注白蛋白：每周2~3次，每次10~20g，提高胶体渗透压，减少腹水形成。

病情观察：

观察