急腹症重症患者术后护理查房.docVIP

急腹症重症患者术后多学科护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00-11:30

查房地点：外科重症监护室（SICU）3床旁

查房对象：患者男性，56岁，因“突发上腹部剧痛12小时伴休克”入院

主查人：张护士长（外科ICU护士长，副主任护师）

参与人员：SICU护士3名、胃肠外科医生1名、麻醉科医生1名、营养科医生1名、康复师1名、实习护士2名

二、患者病情汇报（责任护士：李护士）

（一）现病史与手术情况

患者于入院前12小时饮酒后突发上腹部持续性绞痛，伴恶心呕吐3次（为胃内容物，量约500ml），无呕血黑便。家属送至急诊时，患者意识模糊、面色苍白、四肢湿冷，血压80/50mmHg，心率135次/分，呼吸28次/分，体温38.8℃。急诊查血常规示白细胞18.6×10?/L、中性粒细胞百分比92%；血淀粉酶1200U/L（正常参考值120U/L）；腹部CT提示“急性坏死性胰腺炎伴胰腺周围渗出、腹腔积液”。

患者入院后立即行液体复苏（快速输注林格液1500ml+羟乙基淀粉500ml）、抑酸（奥美拉唑80mg静推）、抑酶（生长抑素6mg/h持续泵入）等治疗，但休克症状无缓解，且出现呼吸窘迫（SpO?85%，FiO?50%）。经多学科会诊后，于入院后4小时行“腹腔镜下胰腺坏死组织清除+腹腔引流术+空肠造瘘术”，手术时长2.5小时，术中出血约300ml，输注红细胞2U、血浆400ml。术后转入SICU监护。

（二）术后监护情况（截至查房时）

生命体征：体温38.2℃，心率110次/分，呼吸22次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS，FiO?40%，PEEP5cmH?O），血压110/70mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg·min持续泵入），SpO?98%。

管道情况：

经口气管插管1根（在位通畅，气囊压力25cmH?O）；

右侧颈内静脉导管1根（用于输液、测CVP，CVP8cmH?O）；

腹腔引流管2根（左侧盆腔引流管引出血性液约150ml/24h，右侧膈下引流管引出血性液约100ml/24h，均通畅）；

空肠造瘘管1根（暂未使用）；

导尿管1根（引出淡黄色尿液，量约1800ml/24h）。

实验室检查：血常规示白细胞14.2×10?/L、血红蛋白105g/L；血淀粉酶280U/L；血肌酐86μmol/L；血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。

皮肤与营养：患者腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；双下肢无水肿，骶尾部皮肤完整（Braden评分12分，中度风险）；因术后未排气，暂禁食，通过中心静脉行肠外营养支持（每日给予葡萄糖150g、脂肪乳50g、氨基酸75g，总热量约1500kcal）。

三、护理问题与措施讨论

（一）循环功能维护：休克风险与血管活性药物管理

张护士长：患者术后仍需小剂量去甲肾上腺素维持血压，循环稳定性是当前重点。李护士，你如何评估患者的循环灌注情况？

李护士：主要通过三个维度评估：一是宏观指标，如血压、心率、CVP（维持在8-12cmH?O）；二是组织灌注指标，如每小时尿量（目标0.5ml/kg·h，患者目前约1ml/kg·h，达标）、肢端温度（患者四肢温暖，甲床充盈时间2秒）；三是实验室指标，如乳酸（术前乳酸4.2mmol/L，术后6小时降至2.1mmol/L，目前1.8mmol/L，提示组织缺氧改善）。

张护士长补充：血管活性药物的管理要注意“三准”——剂量准、速度准、更换准。去甲肾上腺素需用专用通路输注，避免与其他药物混合；每4小时更换注射器和延长管，防止药物吸附；若患者血压波动，应先排查容量是否充足（如CVP下降、尿量减少），再调整药物剂量，避免盲目加量导致外周血管过度收缩。

（二）呼吸功能支持：呼吸机相关性肺炎（VAP）预防

麻醉科王医生：患者术前因胰腺炎导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），术后机械通气是关键。目前呼吸机参数已下调，FiO?40%即可维持SpO?正常，提示肺功能在恢复。但需警惕VAP，这是ICU患者常见并发症。

张护士长：VAP预防的核心是“集束化护理”，请大家回顾一下具体措施。

实习护士刘护士：我记得有抬高床头、口腔护理、手卫生……

李护士补充：完整的VAP集束化措施包括：①床头抬高30-45°（患者目前床头35°，符合要求）；②每日唤醒与脱机评估（患者术后18小时，意识尚未完全清醒，明日可尝试唤醒）；③口腔护理（每6小时用氯己定棉球擦拭口腔，预防细菌定植）；④预防应激性溃疡（已用奥美拉唑，同时避免过度镇静）；⑤呼吸机管路管理（每周更换1次，冷凝水及时倾倒，避免反流）。

张护士长：另外，患者气管插管气囊压力需维持在25-30cmH?O，每8小时监测1次，防止气囊漏气