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脑干梗死患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力4小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg，未规律服药；糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不稳定。入院时，患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查提示脑干梗死，梗死灶位于脑桥。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语含糊不清，定向力、记忆力减退。

神经系统功能：右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体肌力减弱，右侧巴氏征阳性，提示锥体束受损。患者吞咽反射减弱，存在吞咽困难风险。

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。

其他系统：患者血糖偏高，随机血糖12.5mmol/L，存在糖尿病相关并发症风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪，生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后。家属对患者病情较为担忧，缺乏相关护理知识。

三、护理问题

意识障碍：与脑干梗死导致脑组织缺血缺氧有关。

躯体移动障碍：与右侧肢体瘫痪有关。

吞咽困难：与脑干梗死影响吞咽中枢有关。

焦虑、抑郁：与疾病导致生活方式改变及担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有感染的危险：与吞咽困难导致误吸、长期卧床等因素有关。

血糖控制不佳：与糖尿病病史、疾病应激等因素有关。

四、护理目标

患者意识状态逐渐改善，嗜睡症状减轻，能清晰应答。

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能在床上进行简单的肢体活动。

患者吞咽功能改善，能安全进食，无呛咳发生。

患者焦虑、抑郁情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者无感染发生，体温、血常规等指标正常。

患者血糖控制在目标范围内。

五、护理措施

（一）意识障碍护理

密切观察病情：每15-30分钟观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，准确记录。如发现意识障碍加重、瞳孔不等大等异常情况，及时报告医生。

保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止窒息。必要时给予氧气吸入，氧流量2-3L/min。

安全护理：加床栏，防止患者坠床。对烦躁不安的患者，适当约束肢体，避免发生意外。

（二）躯体移动障碍护理

体位护理：定时翻身、拍背，每2小时1次，防止压疮及肺部感染。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

肢体功能锻炼：病情稳定后，指导患者进行肢体被动运动，如关节屈伸、肌肉按摩等，每天2-3次，每次15-20分钟。随着患者病情好转，逐渐过渡到主动运动，如床上坐起、站立等。

辅助器具使用：根据患者情况，选择合适的辅助器具，如轮椅、助行器等，帮助患者进行活动。

（三）吞咽困难护理

饮食护理：给予患者流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免食用干硬、刺激性食物。进食时抬高床头30-45°，缓慢喂食，观察患者有无呛咳。

吞咽功能训练：指导患者进行吞咽功能训练，如鼓腮、伸舌、吞咽动作等，每天3-4次，每次10-15分钟。

鼻饲护理：如患者吞咽困难严重，无法经口进食，给予鼻饲饮食。鼻饲前检查胃管位置，鼻饲时抬高床头30-45°，缓慢注入食物，鼻饲后用温水冲洗胃管，防止食物残留。

（四）心理护理

沟通交流：多与患者及家属沟通，了解患者心理状态，给予心理支持。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及护理措施，提高其对疾病的认识，增强治疗信心。

鼓励参与：鼓励患者积极参与康复训练，及时肯定其进步，增强其自我认同感。

（五）皮肤护理

定时翻身：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁干燥：每天用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁。及时更换潮湿的床单、衣物，防止皮肤潮湿刺激。

使用减压器具：在患者骨隆突处放置气垫床、减压垫等，减轻局部压力。

（六）预防感染护理

口腔护理：每天进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。如患者痰液黏稠，给予雾化吸入，稀释痰液。

泌尿系统护理：保持尿道口清洁，定期更换尿袋，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。

伤口护理：如患者有侵入性操作伤口，严格遵守无菌操作原则，定期换药，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

（七）血糖控制护理

饮食控制：根据患者病情及血糖情况，制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，减少高糖分、高脂肪食物的摄入。

药物治疗：遵医嘱给予降糖药物治疗，如胰岛素皮下注射等，密切观察药物疗效及不良反应。

血糖监测：定期监测患者血糖变化，包括空腹血糖、餐后2小时血糖等，及时调整治疗方案。

六、护理效果评价