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乳腺导管扩张术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对一例乳腺导管扩张术后患者的护理过程进行系统性回顾与分析，总结该类手术患者的围手术期护理要点，优化护理流程，提升护理质量，为后续同类患者的护理提供参考依据。

二、病例汇报

（一）基本信息

患者，女性，48岁，因“右侧乳房反复溢液伴局部肿块2年余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因出现右侧乳头溢液，呈淡黄色，量少，偶有血性分泌物，未予重视。近半年来，右侧乳房外上象限可触及一约2.5cm×2.0cm大小肿块，质地中等，边界欠清，活动度一般，无明显压痛。患者自觉肿块逐渐增大，遂来我院就诊。

（三）辅助检查

乳腺超声：右侧乳腺外上象限探及一低回声结节，大小约2.3cm×1.8cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示其内可见少许血流信号。

乳腺钼靶：右侧乳腺外上象限可见一密度增高影，边界模糊，未见明显钙化灶。

乳腺导管造影：右侧乳腺主导管及分支导管扩张，管壁欠光滑，可见充盈缺损。

病理检查：（右侧乳腺肿块穿刺活检）乳腺导管扩张症伴慢性炎症。

（四）诊断与治疗

诊断：右侧乳腺导管扩张症。

治疗：患者于入院后第3天在全麻下行右侧乳腺导管扩张症区段切除术。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

（五）术后情况

患者术后生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。右侧乳房切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约30ml。患者诉切口疼痛，VAS评分3分，可耐受。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

切口情况：右侧乳房切口长约5cm，缝合良好，敷料干燥，无红肿、渗血渗液。

引流情况：右侧乳房切口处留置负压引流管一根，引流管固定妥善，引流通畅，引出淡红色血性液体约20ml（术后24小时内）。

疼痛评估：患者诉切口疼痛，VAS评分2分，较术前有所缓解。

饮食与睡眠：患者术后6小时开始进食流质饮食，无恶心呕吐等不适，睡眠尚可。

活动能力：患者术后可在床上适当活动，右侧上肢活动受限，不能进行剧烈运动。

（二）心理社会评估

患者对疾病及手术有一定了解，情绪稳定，但仍存在对术后恢复及乳房外观的担忧。患者家属对其关心照顾，支持治疗。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛减轻或消失，VAS评分≤3分。

护理措施：

体位护理：指导患者采取舒适体位，避免压迫右侧乳房。

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要时使用。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

护理评价：术后第2天，患者VAS评分降至2分，疼痛明显缓解。

（二）有感染的危险：与手术切口、引流管留置有关

护理目标：患者切口愈合良好，无感染迹象。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流量。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每日2次，预防感染。

基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，协助患者翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。

护理评价：术后第5天，患者切口愈合良好，无红肿渗液，引流管拔除，未发生感染。

（三）焦虑：与担心术后恢复及乳房外观有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理安慰和支持。

健康教育：向患者及家属详细讲解乳腺导管扩张症的相关知识、手术治疗的必要性及术后恢复过程，让患者了解术后乳房外观的变化及应对方法，减轻其心理负担。

家庭支持：鼓励患者家属多关心照顾患者，给予患者情感上的支持和鼓励。

护理评价：术后第7天，患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗护理。

（四）知识缺乏：缺乏乳腺导管扩张症术后康复知识

护理目标：患者及家属掌握乳腺导管扩张症术后康复知识。

护理措施：

康复指导：向患者及家属详细讲解术后饮食、活动、切口护理、引流管护理等康复知识，指导患者进行右侧上肢功能锻炼，如握拳、屈肘、伸臂等，促进上肢血液循环，预防上肢水肿。

出院指导：告知患者出院后注意事项，如保持切口清洁干燥，避免剧烈运动，定期复查等。

护理评价：患者出院时，已掌握乳腺导管扩张症术后康复知识。

五、健康教育

（一）饮食指导

术后患者应进食高蛋白、高