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颅脑手术术后护理查房记录

时间：2025年12月25日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护师、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

床号：ICU-3

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性），行开颅血肿清除+去骨瓣减压术

手术时间：2025年12月20日08:30

术后第5天

一、患者病情汇报（责任护士：李护师）

1.生命体征

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，未吸氧）

血压：135/85mmHg（术后持续静脉泵入尼莫地平，剂量5mg/h，血压控制稳定）

意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），嗜睡，可简单遵嘱动作（如握手、睁眼），对答部分切题。

2.术后症状与体征

神经系统：右侧肢体肌力3级（左侧5级），右侧巴氏征阳性，左侧正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；无头痛、呕吐主诉，颈软无抵抗。

伤口情况：头部右侧颞顶部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；去骨瓣减压区张力中等，无明显膨隆或凹陷。

管道护理：

头部引流管：术后留置硬膜外引流管，于术后第3天拔除，拔管后伤口愈合良好。

导尿管：留置导尿，尿液清亮，24小时尿量约1800ml，计划今日评估后尝试夹闭训练。

静脉通路：右上肢PICC置管，穿刺点无红肿，输液通畅。

3.辅助检查结果

血常规：白细胞计数7.2×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L（均在正常范围）。

血生化：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.8mmol/L（术后血糖控制稳定）。

头颅CT（术后第3天复查）：血肿清除彻底，脑水肿较前减轻，中线结构无移位。

4.护理问题与措施落实

主要护理问题：

潜在并发症：颅内压增高、脑水肿、感染。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

排尿形态改变：与留置导尿有关。

已实施措施：

体位护理：床头抬高30°，保持头颈部中立位，避免压迫手术侧。

用药护理：严格遵医嘱使用脱水剂（甘露醇125mlq8h）、抗血管痉挛药物（尼莫地平）及预防感染药物（头孢曲松钠2gqd）。

康复干预：每日协助进行右侧肢体被动活动（关节屈伸、肌肉按摩），每次15分钟，每日3次。

二、护理评估与讨论（主持人引导）

张护士长：首先请李护师补充患者的饮食与营养状况。

李护师：患者目前鼻饲流质饮食（肠内营养乳剂），每日总量1500ml，分5次输注，无腹胀、腹泻等胃肠道反应；昨日体重65kg，较术前无明显下降。

张护士长：针对患者右侧肢体肌力3级，大家认为当前康复护理的重点是什么？

王护士：我认为需要加强被动运动的规范性，比如关节活动度训练要达到最大范围但避免过度牵拉，同时可以配合针灸或电刺激治疗，促进神经功能恢复。另外，患者意识尚未完全清醒，家属参与度低，需要护士多进行床边指导，确保动作准确。

刘护士：同意王护士的观点。此外，要注意预防深静脉血栓（DVT），虽然患者目前没有明显肿胀，但右侧肢体活动减少，应每日进行下肢气压治疗，每次30分钟，同时观察下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动。

张护士长：很好。关于颅内压监测，患者未留置有创颅内压探头，如何通过无创指标判断颅内压变化？

李护师：重点观察意识状态、瞳孔变化、生命体征（尤其是血压和心率的“库欣反应”），以及去骨瓣减压区的张力。比如若患者突然出现意识模糊、瞳孔不等大或去骨瓣区膨隆，需立即报告医生，可能提示颅内压增高。

张护士长：补充一点，还要关注患者的液体平衡。甘露醇脱水治疗期间，需记录每小时尿量，避免脱水过度导致电解质紊乱；同时尼莫地平可能引起血压下降，需每30分钟监测一次血压，根据结果调整泵速。

三、护理计划调整与重点指导

1.近期护理重点

颅内压管理：

继续床头抬高30°，保持环境安静，避免声光刺激；限制探视时间，每次不超过15分钟。

严格控制液体入量（每日1500-2000ml），避免快速大量输液；记录24小时出入量，维持负平衡500ml左右。

康复护理：

被动运动：增加右侧肢体主动辅助训练（如在护士协助下进行抬臂、屈膝动作），每日4次，每次20分钟。

体位转移：协助患者从床上坐起（每日2次，每次5分钟），预防体位性低血压。

管道护理：

导尿管夹闭训练：每2小时开放一次，观察患者有无尿意表达，评估自主排尿能力，计划2-3天后拔除导尿管。

PICC维护：每周更换敷料及接头，每日观察穿刺点情况，避免感染。

2.潜在风险预警

若患者出现以下情况，需立即报告医生：

意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）或烦躁不安。

瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失。

血压骤升（收缩压＞180mmHg）或骤降（舒张压＜60mmHg），心率减慢（＜60次/分）。

头痛、呕吐、抽搐等症