手术后icu护理查房.docVIP

一例腹部大手术后患者的ICU护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

床号：ICU-03

住院号：20251215003

诊断：1.胃癌（进展期）；2.胃癌根治术（D2淋巴结清扫）后；3.术后低氧血症；4.2型糖尿病。

入科时间：2025年12月20日16:30

入科原因：患者于今日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+D2淋巴结清扫术）”，手术历时约4小时。术中出血约300ml，输注悬浮红细胞2U。术后麻醉苏醒延迟，带气管插管返回ICU。

简要病史：

患者因“上腹部隐痛不适3月余，加重伴黑便1周”入院。入院后完善相关检查，胃镜提示胃窦部巨大溃疡型病变，病理活检示低分化腺癌。胸部CT、腹部增强CT未见明确远处转移。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般（空腹血糖波动于7-9mmol/L）。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入科时查体：

生命体征：T36.8℃，P112次/分，R18次/分（呼吸机辅助），BP105/65mmHg，SpO?98%（FiO?40%）。

意识状态：镇静状态（Ramsay评分4分），呼之能睁眼，不能遵嘱活动。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，手术切口敷料干燥，无渗血渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

呼吸系统：气管插管在位通畅，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹部稍膨隆，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及。胃肠减压管在位，引出少量咖啡色胃液。

神经系统：双侧病理征未引出。

四肢：四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

入科后辅助检查：

血气分析（入科时）：pH7.38，PaO?125mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L，乳酸（Lac）1.8mmol/L。

血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb95g/L，PLT220×10?/L。

血生化：ALT56U/L，AST48U/L，Cr85μmol/L，BUN7.2mmol/L，Glu12.8mmol/L，K?4.2mmol/L，Na?140mmol/L，Cl?105mmol/L，Ca2?2.1mmol/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.1。

入科后治疗及护理措施：

呼吸支持：呼吸机辅助通气（SIMV模式，VT500ml，f15次/分，PEEP5cmH?O，FiO?40%），密切监测血气分析，按需调整呼吸机参数。

循环支持：持续心电、血压、血氧饱和度监测，建立深静脉通路（右侧颈内静脉），监测CVP（目前维持在8-10cmH?O），根据血压、尿量调整补液速度及种类。

镇静镇痛：丙泊酚联合瑞芬太尼持续泵入，维持Ramsay评分3-4分。

预防感染：头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。

营养支持：暂禁食水，胃肠减压，静脉营养支持（卡文1440ml/日）。

血糖控制：胰岛素泵持续皮下注射，监测血糖q1h，维持血糖在8-10mmol/L。

管道护理：妥善固定气管插管、胃肠减压管、深静脉导管、尿管，保持通畅，观察引流液性状及量。

基础护理：每2小时翻身拍背，预防压疮及肺部感染；口腔护理q6h；尿道口护理bid；保持皮肤清洁干燥。

病情观察：密切观察意识、生命体征、腹部体征、引流液情况，及时发现并处理并发症。

二、现存护理问题及护理措施

（一）气体交换受损与麻醉药物残留、手术创伤、肺不张或肺部感染有关

护理目标：患者SpO?维持在95%以上，血气分析正常，肺部听诊湿啰音减少或消失。

护理措施：

呼吸机管理：

妥善固定气管插管，每班测量气管插管外露长度并记录，防止脱出或移位。

严格执行无菌操作，按需吸痰，吸痰前后给予100%纯氧2分钟，每次吸痰时间不超过15秒。

每4小时监测血气分析一次，根据结果遵医嘱调整呼吸机参数（如FiO?、PEEP、潮气量等）。

保持呼吸机管路通畅，及时倾倒集水杯内冷凝水，防止逆流。

肺部物理治疗：

每2小时翻身、拍背一次，鼓励患者（待清醒后）深呼吸、有效咳嗽。

遵医嘱给予雾化吸入（如氨溴索），稀释痰液，促进排出。

病情观察：

密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO?变化。

听诊肺部呼吸音，观察有无呼吸困难、发绀等症状。

观察痰液的颜色、性状、量，如出现异常及时报告医生。

（二）体液不足与手术失血、禁食水、胃肠减压有关

护理目标：患者血压、心率稳定，尿量0.5ml/kg/h，CVP维持在8-12cmH?O。

护理措施：

循环监测：

持续心电、血压监测，每小时记录一次生命体征。

监测CVP，每2小时记录一次，