腰间盘突出手术后的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理个案报告

一、病例基本资料

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20250618007

入院日期：2025年6月18日

手术日期：2025年6月20日

出院日期：2025年6月27日

诊断：L4/5腰椎间盘突出症（中央型）

手术方式：腰椎后路椎间盘镜下髓核摘除术+椎管减压术

主诉与现病史

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，站立或行走时加重，休息后缓解。1周前因弯腰搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，口服止痛药效果不佳。入院查体：腰椎生理曲度变直，L4/5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。腰椎MRI示：L4/5椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房，监测体温、脉搏、呼吸、血压。术后6小时内每30分钟测量一次，平稳后改为每2小时一次。

伤口情况：观察伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿、疼痛。手术切口位于腰背部，长约3cm，术后用无菌敷料覆盖。

神经系统功能：评估双下肢感觉、运动功能及括约肌功能。重点观察右侧下肢麻木、疼痛有无缓解，足趾活动是否正常，有无尿潴留或尿失禁。

疼痛评估：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估患者疼痛程度，术后24小时内疼痛评分最高达7分。

（二）心理社会评估

患者因术后疼痛及担心恢复效果，出现焦虑情绪，睡眠质量下降。家属对术后护理知识缺乏了解，存在一定的护理压力。

三、术后护理措施

（一）体位护理

术后体位：术后去枕平卧6小时，以压迫伤口止血，减少局部渗血。6小时后可在护士协助下翻身，翻身时保持脊柱呈轴线翻身，避免扭曲。具体方法：一手托住患者肩部，另一手托住臀部，将患者身体整体向一侧翻动，背部垫软枕支撑。

卧床期间体位：卧床时可适当抬高床头15°-30°，以减轻腰部肌肉紧张。下肢可垫软枕，促进静脉回流，预防深静脉血栓。

（二）病情观察

生命体征监测：持续心电监护24小时，观察心率、血压、血氧饱和度变化。术后24小时内体温可能轻度升高（不超过38.5℃），为吸收热，无需特殊处理。

伤口及引流管护理：术后留置伤口引流管1根，妥善固定，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后24小时引流液量约50ml，呈淡红色。术后48小时引流液量少于50ml时，遵医嘱拔除引流管。

神经系统功能观察：每2小时评估双下肢感觉、运动功能，与术前对比。术后第1天，患者右侧下肢麻木、疼痛明显缓解，直腿抬高试验（-），足趾活动正常。

疼痛护理：

药物止痛：遵医嘱给予静脉镇痛泵持续镇痛，若疼痛评分≥4分，追加止痛药（如氟比洛芬酯注射液）。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

（三）并发症预防

深静脉血栓（DVT）预防：

术后6小时开始，指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每小时10-15次。

卧床期间穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。

遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射，每日1次。

肺部感染预防：

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时一次。

协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

泌尿系统感染预防：

术后鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml。

留置导尿管者，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。术后24小时内拔除导尿管，指导患者自主排尿。

压疮预防：

使用气垫床，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤。

保持床单位清洁、干燥、平整，避免皮肤摩擦。

（四）饮食护理

术后6小时：禁食禁水，6小时后可进流质饮食（如米汤、菜汤），避免牛奶、豆浆等易产气食物。

术后第1天：进半流质饮食（如粥、烂面条），逐渐过渡到普食。

饮食原则：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。

（五）功能锻炼

早期功能锻炼（术后1-3天）：

踝泵运动：踝关节缓慢背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复10-15次，每日3-4组。

股四头肌收缩训练：仰卧位，双腿伸直，大腿肌肉用力收缩，保持5秒后放松，重复10-15次，每日3-4组。

中期功能锻炼（术后4-7天）：

直腿抬高训练：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高下肢，与床面呈30°-40°，保持5秒后放下，双腿交替进行，每组10-15次，每日3-4组。

腰背肌功能锻炼：术后第5天开始，指导患者进行五点支撑法锻炼：仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘、头部支撑床面，将腰背部抬起，保持5秒后放下，重复10-15次，每日2-3组。

后期功能锻炼（术后8天至出院）：