复合伤病人的护理查房.docVIP

复合伤病人的护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者，男性，45岁，因“车祸致全身多处疼痛、出血伴意识障碍1小时”入院。患者于1小时前骑摩托车与货车相撞，当即意识不清，全身多处出血，由路人拨打120送入我院急诊科。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）临床表现

入院时，患者神志呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）。体温36.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg。全身多处可见伤口，头部右侧有一长约5cm的裂伤，出血较多；胸部压痛明显，可闻及湿啰音；腹部膨隆，有压痛及反跳痛；左下肢畸形，活动受限。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白80g/L，白细胞15×10?/L，血小板100×10?/L；血生化示血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血糖8.5mmol/L，血肌酐120μmol/L。

影像学检查：头颅CT示右侧硬膜外血肿，量约30ml；胸部CT示右侧多发性肋骨骨折，右侧血气胸；腹部B超示肝脾破裂可能；左下肢X线示左股骨骨折。

（四）诊断与治疗

诊断：①重型颅脑损伤：右侧硬膜外血肿；②胸部损伤：右侧多发性肋骨骨折、右侧血气胸；③腹部损伤：肝脾破裂？④左股骨骨折；⑤失血性休克。

治疗：立即给予抗休克治疗，快速补液、输血，维持生命体征稳定；同时完善术前准备，急诊行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术、右侧胸腔闭式引流术、剖腹探查术（肝脾修补术）、左股骨骨折切开复位内固定术。术后转入ICU进一步治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后患者神志逐渐转清，GCS评分由8分升至12分，但仍有嗜睡表现。

生命体征：体温波动在37.5-38.5℃之间，脉搏90-110次/分，呼吸20-25次/分，血压100-120/60-80mmHg。

伤口情况：头部伤口敷料干燥，无渗血渗液；胸部引流管通畅，引出淡红色液体，量逐渐减少；腹部伤口敷料干燥；左下肢伤口敷料清洁，末梢血运良好。

管道情况：留置胃管、尿管、深静脉置管各一根，均妥善固定，引流通畅。

营养状况：患者术后禁食，通过深静脉置管给予肠外营养支持，目前营养状况尚可，但存在低蛋白血症（白蛋白28g/L）。

（二）心理社会评估

患者因突发车祸导致严重创伤，术后身体多处带管，活动受限，担心预后，存在焦虑、恐惧情绪。家属对患者病情较为担忧，对治疗和护理费用存在一定压力。

（三）自理能力评估

患者目前处于卧床状态，生活完全不能自理，需要他人协助完成进食、洗漱、翻身等日常活动。

三、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

意识障碍：与重型颅脑损伤有关。

气体交换受损：与胸部损伤、呼吸肌功能障碍有关。

体液不足：与失血性休克、手术创伤有关。

有感染的危险：与伤口多、留置管道多有关。

焦虑/恐惧：与病情严重、担心预后有关。

自理能力缺陷：与卧床、身体多处创伤有关。

（二）护理措施

意识障碍的护理

严密观察病情：每15-30分钟观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，准确记录GCS评分，及时发现病情变化。

保持呼吸道通畅：给予患者头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时行气管切开术，给予机械通气支持。

加强基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。

营养支持：待患者胃肠功能恢复后，尽早给予肠内营养支持，必要时联合肠外营养，保证患者营养需求。

气体交换受损的护理

保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身、拍背，促进痰液排出。

合理氧疗：根据患者血氧饱和度情况，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

胸部引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，定期更换引流袋，严格无菌操作。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，促进肺功能恢复。

体液不足的护理

严密监测生命体征：每小时监测患者血压、脉搏、呼吸、尿量变化，准确记录出入量。

合理补液：根据患者病情和实验室检查结果，调整补液速度和补液量，维持水电解质和酸碱平衡。

观察伤口及引流情况：密切观察患者伤口渗血渗液情况，以及各引流管引流液的颜色、性质和量，及时发现出血迹象。

预防感染的护理

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，避免交叉感染。

加强伤口护理：定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

保持管道通畅：妥善固定各留置管道，定期更换管道及引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。

合理使用抗生素：根据医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。

焦虑/恐惧的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，向患者及家属讲解病情和治疗护理方案，增强患者及家属的信心。

环境护理：为患者创造安静、舒适的住院