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急性穿孔术后护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“突发上腹部剧烈疼痛6小时”入院。患者既往有胃溃疡病史5年，未规律服药治疗。入院时，患者神志清楚，表情痛苦，呈屈曲体位，体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。腹部查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。

（二）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例92%。腹部立位平片示：膈下游离气体。腹部CT示：胃壁局部增厚，周围脂肪间隙模糊，腹腔内可见游离气体及少量积液。

（三）手术情况

患者入院后，经积极术前准备，于当日急诊在全麻下行“胃穿孔修补术+腹腔引流术”。手术过程顺利，术中见胃窦部前壁有一约0.8cm×0.6cm大小的穿孔，周围组织充血水肿。术后患者安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各一根，静脉留置针穿刺于右上肢贵要静脉。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。术后2小时，体温升至38.5℃，遵医嘱给予物理降温后，体温逐渐下降至37.6℃。

意识状态：患者神志清楚，精神状态较差，仍感切口疼痛，疼痛评分（NRS）为7分。

管道情况

胃肠减压管：引流出墨绿色胃液，量约150ml，通畅，固定良好。

腹腔引流管：引流出淡红色血性液体，量约50ml，通畅，固定良好。

导尿管：引流出淡黄色尿液，量约200ml，通畅，固定良好。

切口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。

营养状况：患者术前因疼痛进食差，术后禁食水，目前通过静脉补液维持营养。

（二）心理评估

患者因突发疾病及手术，对疾病预后存在担忧，情绪紧张、焦虑。

（三）社会评估

患者家属对患者的病情较为关心，能积极配合医护人员的治疗和护理工作。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛评分降至3分以下。

护理措施

遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶50mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力。

为患者提供安静、舒适的休息环境，减少不良刺激。

与患者沟通交流，分散其注意力，缓解疼痛。

（二）体温过高：与手术创伤、腹腔感染有关

护理目标：患者体温恢复至正常范围。

护理措施

密切监测体温变化，每4小时测量1次并记录。

给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进代谢。

遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。

（三）有体液不足的危险：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流有关

护理目标：患者保持体液平衡，无脱水及电解质紊乱表现。

护理措施

准确记录出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、尿量及静脉补液量。

遵医嘱及时补充液体和电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度及血压、心率变化，评估有无脱水及休克征象。

（四）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者无感染发生。

护理措施

严格执行无菌操作技术，定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥。

保持各引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞，定期更换引流袋，严格遵守无菌原则。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（五）焦虑：与担心疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及护理措施，让其了解疾病的预后，增强信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

四、护理诊断

疼痛：与手术切口有关。

体温过高：与手术创伤、腹腔感染有关。

有体液不足的危险：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流有关。

有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

五、护理计划及实施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力。

为患者提供安静、舒适的休息环境，减少不良刺激。

与患者沟通交流，分散其注意力，如听音乐、聊天等。

（二）体温护理

密切监测体温变化，每4小时测量1次并记录。

给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，擦浴时注意避开切口部位。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进代谢。

遵医嘱合理使用抗生素，如头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应。

（三）体液平衡护理

准确记录出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、尿量及静脉补液量，每班小结，每日总结。

遵医嘱及时补充液体和电解质，