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脚踝囊肿手术术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者，女性，45岁，因“右踝关节外侧反复肿胀伴疼痛3年，加重1周”入院。入院诊断为“右踝关节腱鞘囊肿”，于2025年12月15日在局部麻醉下行“右踝关节囊肿切除术”，手术时长约45分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现右踝关节外侧肿胀，伴轻微压痛，活动后加重，休息后缓解，未予重视。1周前因长时间行走后肿胀明显增大，疼痛加剧，影响日常行走，遂来院就诊。门诊超声检查提示“右踝关节外侧囊性包块，大小约3.5cm×2.0cm×1.5cm，考虑腱鞘囊肿”，收入院拟行手术治疗。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

术后情况：

术后第1天，患者神志清楚，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg）。右踝关节敷料干燥，无渗血渗液，局部轻度肿胀，压痛（+），足背动脉搏动可触及，足趾活动正常，感觉无异常。患者自述伤口疼痛，NRS评分3分，可耐受。已遵医嘱进食流质饮食，未排气排便，小便正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、血压波动等异常。

伤口情况：敷料清洁干燥，无渗血渗液，局部皮肤温度正常，无红肿。

疼痛评估：NRS评分3分，疼痛部位为手术切口处，呈持续性胀痛，活动时加重。

肢体功能：右踝关节活动受限（医嘱制动），足趾屈伸活动正常，末梢循环良好（足背动脉搏动有力，趾端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒）。

饮食与排泄：术后未进食固体食物，已饮水200ml，无恶心呕吐；未排气，无腹胀；小便自解，量约300ml。

（二）心理评估

患者对术后恢复情况存在轻度焦虑，担心伤口愈合及日后行走功能，主动询问“什么时候可以下床”“会不会留下后遗症”等问题。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭支持良好，丈夫及子女可陪护照顾。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口刺激有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至2分以下，舒适感提升。

护理措施：

体位护理：抬高右下肢15°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀对伤口的牵拉。

疼痛干预：

遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，观察用药后疼痛缓解情况。

指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。

观察记录：每4小时评估疼痛程度，记录疼痛性质、部位及缓解措施效果。

（二）有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者术后72小时内伤口无红肿、渗液，体温正常。

护理措施：

伤口护理：保持敷料清洁干燥，若渗血渗液及时更换；严格无菌操作，换药时戴无菌手套，使用碘伏消毒切口周围皮肤。

体温监测：每6小时测量体温1次，若体温＞38.5℃，及时报告医生并协助处理。

营养支持：鼓励患者术后6小时进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋羹、蔬菜粥），增强机体抵抗力。

（三）焦虑：与担心术后恢复及功能障碍有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作。

护理措施：

心理疏导：耐心解释手术情况及术后恢复过程，告知“腱鞘囊肿切除术为微创手术，预后良好，一般不会影响行走功能”，减轻其心理负担。

信息支持：向患者及家属讲解术后注意事项（如制动时间、活动方法），让其了解护理计划，增强信心。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复锻炼方法及注意事项。

护理措施：

康复指导：

术后24小时内：指导患者进行足趾屈伸运动（每小时10次），促进血液循环。

术后2~3天：若伤口无异常，可指导患者进行踝关节轻度屈伸运动（被动活动，由护士或家属协助，角度＜30°）。

书面材料：发放《脚踝囊肿术后康复手册》，图文并茂讲解锻炼步骤及禁忌。

四、护理效果评价

术后第1天下午复查：

疼痛：NRS评分降至2分，患者自述疼痛明显缓解。

伤口：敷料干燥，无红肿渗液，体温36.7℃。

心理：患者焦虑情绪减轻，主动询问康复锻炼方法。

功能：足趾活动正常，末梢循环良好。

五、护理讨论与总结

（一）讨论要点

疼痛管理的优化：对于术后轻度疼痛患者，优先采用非药物干预（如体位调整、分散注意力），必要时联合药物治疗，避免过度依赖止痛药。

感染预防的关键：严格无菌操作是预防伤口感染的核心，同时需关注患者营养状况，增强机体抵抗力。

康复锻炼的时机：脚踝囊肿术后早期康复锻炼可促进血液循环，预防关节粘连，但需严格遵循“循序渐进”原则，避免过早负重导致伤口裂开。

（二）总结

本次护理查房针对患者术后疼痛、感染风险、焦虑及知识缺乏等问题，制定了个性化护理措施，目前护理效果良好。后续需重点关注患者排气情况，指导进食易消化食物；继续加强康复锻炼指导，促进肢体功能恢复；同时关注患者心理状态，及时给予支持。

六、查房总结与医嘱执行

（一）查房总结