腰椎闭合钉棒术后的护理个案.docVIP

腰椎闭合钉棒术后的护理个案

一、病例基本情况

患者男性，45岁，因“腰部疼痛伴双下肢麻木无力1年，加重1个月”入院。患者1年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，伴双下肢麻木无力，行走困难，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1），腰椎管狭窄症。诊断明确后，于入院第3天在全麻下行腰椎闭合钉棒内固定术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流出淡红色液体约50ml。

疼痛评估：患者主诉腰部疼痛，疼痛评分6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

肢体感觉运动功能：双下肢感觉减退，肌力3级（正常肌力为5级），足背动脉搏动可触及。

排尿排便功能：术后留置导尿管，尿液清亮，量约800ml。未排便。

（二）心理评估

患者因担心术后恢复情况及疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠质量差。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况良好，家属对患者关心照顾，支持患者治疗。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

潜在并发症：如深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，以缓解疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：

体位护理：协助患者保持舒适体位，可在腰部垫一薄枕，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，以分散注意力，减轻疼痛。

冷敷：术后48小时内，可在伤口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属详细讲解手术的目的、方法、术后恢复过程及注意事项，让患者了解疾病的相关知识，增强其治疗信心。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的感受和需求，及时给予帮助和解决。

（三）皮肤护理

定时翻身：术后每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭患者皮肤，保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单和衣物。

使用减压设备：在患者骨隆突处放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力，预防压疮。

（四）并发症的预防与护理

深静脉血栓形成的预防：

早期活动：术后6小时指导患者进行踝关节屈伸运动和股四头肌收缩运动，每日3-4次，每次10-15分钟。

物理预防：使用间歇充气加压装置，每日2次，每次1小时。

药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液皮下注射，每日1次。

肺部感染的预防：

深呼吸和有效咳嗽训练：术后指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，每日3-4次，每次5-10分钟。

雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。

体位引流：根据患者肺部情况，协助患者进行体位引流，每日2-3次，每次15-20分钟。

泌尿系统感染的预防：

保持尿道口清洁：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。

鼓励多饮水：术后鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道。

定期更换导尿管：根据导尿管的材质和使用说明，定期更换导尿管，一般每周更换一次。

（五）康复锻炼指导

术后早期康复锻炼：

术后1-3天：指导患者进行踝关节屈伸运动、股四头肌收缩运动、直腿抬高运动（抬高角度不超过30°），每日3-4次，每次10-15分钟。

术后4-7天：逐渐增加直腿抬高的角度至60°，并进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（患者取仰卧位，双腿屈膝，以足跟、双肘、头部为支点，抬起骨盆，使腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，反复进行），每日3-4次，每次10-15分钟。

术后中期康复锻炼：

术后2-4周：患者可佩戴腰围下床活动，逐渐增加活动量，如散步、慢跑等，但应避免弯腰、负重等动作。

术后5-8周：可进行三点支撑法（患者取仰卧位，双腿屈膝，以足跟、头部为支点，抬起骨盆，使腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，反复进行）和飞燕式（患者取俯卧位，双臂放在身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，如飞燕状，保持数秒后缓慢放下，反复进行）等腰背肌功能锻炼，每日3-4次，每次15-20分钟。

术后晚期康复锻炼：

术后3个月：患者可去除腰围，逐渐恢复正常的工作和生活，但应避免剧烈运动和重体力