脑血管手术术后护理查房.docVIP

脑血管疾病术后综合护理查房记录

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年12月10日

手术时间：2025年12月12日

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性）、高血压病3级（极高危）

手术方式：右侧脑内血肿清除术+去骨瓣减压术

二、护理评估

（一）生命体征监测

体温：术后第13天，体温波动于36.5℃-37.2℃，无发热。

血压：控制在130-145/80-90mmHg，使用硝苯地平控释片联合缬沙坦治疗。

心率：70-85次/分，律齐。

呼吸：16-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

（二）神经系统评估

意识状态：GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），嗜睡状态，可简单遵嘱动作。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。

病理征：左侧巴氏征阳性。

（三）伤口及引流情况

头部伤口：右侧颞顶部弧形切口，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿。

引流管：术后第3天拔除头部引流管，目前无引流装置。

（四）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

头颅CT（术后第7天）：右侧基底节区血肿基本清除，脑水肿较前减轻，中线结构居中。

三、护理问题及措施

（一）意识障碍：与脑水肿、颅内压增高有关

护理措施

抬高床头30°，保持头部中立位，以利颅内静脉回流。

密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，每1小时记录1次。

保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，必要时吸痰。

遵医嘱使用甘露醇、甘油果糖等脱水药物，观察用药效果及不良反应。

护理效果

患者意识状态较前改善，GCS评分由术后第1天的10分提升至14分。

（二）躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关

护理措施

保持左侧肢体功能位，防止足下垂、关节挛缩。

协助进行左侧肢体被动运动，每日2次，每次30分钟。

指导患者进行主动运动训练，如床上抬臂、抬腿等，逐渐增加活动量。

遵医嘱使用营养神经药物，如甲钴胺、维生素B1等。

护理效果

左侧肢体肌力由术后第1天的2级提升至3级，可在床上轻微移动。

（三）潜在并发症：颅内再出血、脑水肿、感染等

护理措施

严格控制血压，避免血压波动过大，收缩压维持在140mmHg以下。

密切观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍加重等颅内压增高表现。

保持伤口敷料清洁干燥，严格无菌操作，防止颅内感染。

遵医嘱使用抗生素预防感染，观察体温及血常规变化。

护理效果

患者未出现颅内再出血、脑水肿加重及感染等并发症。

（四）焦虑：与担心疾病预后有关

护理措施

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。

向患者及家属讲解疾病相关知识及康复训练方法，增强其信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等。

护理效果

患者焦虑情绪较前缓解，能积极配合治疗及护理。

四、康复护理

（一）肢体功能康复

被动运动：主要针对左侧肢体，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每日2次。

主动运动：指导患者进行床上翻身、坐起、站立等训练，逐渐过渡到行走训练。

（二）语言康复

鼓励患者多说话，从简单的单词、句子开始，逐渐提高语言表达能力。

利用图片、文字等辅助工具，帮助患者理解和表达。

（三）日常生活能力训练

指导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，提高自理能力。

五、健康指导

（一）疾病知识指导

向患者及家属讲解脑血管疾病的病因、危险因素、临床表现及治疗方法。

强调控制血压、血糖、血脂的重要性，指导患者遵医嘱服药。

（二）康复训练指导

指导患者及家属掌握肢体功能康复、语言康复及日常生活能力训练的方法和注意事项。

鼓励患者坚持康复训练，循序渐进，避免过度劳累。

（三）饮食指导

给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。

避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

（四）出院指导

告知患者出院后注意休息，避免剧烈运动及情绪激动。

定期复查头颅CT、血压、血糖、血脂等，如有不适及时就医。

六、查房总结

通过本次护理查房，我们对患者的病情有了更全面的了解。目前患者意识状态改善，左侧肢体肌力有所恢复，未出现明显并发症。在后续护理中，应继续密切观察病情变化，加强康复训练指导，预防并发症的发生，促进患者早日康复。同时，应加强与患者及家属的沟通，提高其对疾病的认知和自我护理能力。

查房日期：2025年12月23日

查房人员：护士长、责任护士、实习护士

记录人：责任护士李某