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输尿管癌2025年CSCO指南

输尿管癌是起源于输尿管尿路上皮的恶性肿瘤，占尿路上皮肿瘤的5%-10%，其生物学行为与膀胱尿路上皮癌相似但具有独特的解剖学特点。2025年CSCO输尿管癌诊疗指南在循证医学证据更新、多学科诊疗模式深化及精准治疗进展的基础上，对诊断、分期、治疗及随访策略进行了系统优化，核心内容如下：

一、诊断与评估

（一）临床表现与筛查

输尿管癌早期多无特异性症状，约70%-80%患者以无痛性肉眼血尿为首发表现，部分患者因肿瘤梗阻出现患侧腰痛或肾积水相关症状（如腰部酸胀、肾功能异常）。对于高危人群（长期吸烟、职业暴露史、慢性尿路感染或结石病史、Lynch综合征家族史），推荐每年进行尿液脱落细胞学检查联合泌尿系超声筛查；出现血尿症状时需进一步行影像学及内镜检查。

（二）影像学检查

1.超声检查：作为初筛手段，可发现肾盂、输尿管扩张及局部占位，但对1cm肿瘤敏感性不足（约50%-60%），需结合其他检查。

2.计算机断层扫描尿路成像（CTU）：为诊断金标准，推荐采用三期扫描（平扫、动脉期、排泄期）。可清晰显示肿瘤位置、大小、浸润深度（T分期）及周围组织侵犯情况，对淋巴结转移（短径8mm提示转移可能）及远处转移（肺、肝、骨）的评估准确率达85%以上。

3.磁共振尿路成像（MRU）：适用于碘过敏或肾功能不全患者，多参数MRI（DWI+动态增强）对肿瘤侵犯深度的判断优于CTU，尤其在评估输尿管周围脂肪浸润（T3期）时敏感性提高至90%。

4.正电子发射断层扫描（PET-CT）：不推荐作为常规检查，仅用于怀疑远处转移或疗效评估时（如FDG-PET对淋巴结转移的诊断特异性90%）。

（三）内镜与病理学诊断

1.输尿管镜检查：是获取病理诊断的关键手段。操作需注意：①采用细径软性输尿管镜（直径≤6.9F）以减少黏膜损伤；②避免高压冲洗以防肿瘤细胞播散；③对可疑病灶行多部位活检（至少3块），包括肿瘤边缘及基底部；④活检后局部喷洒止血药物（如肾上腺素盐水），避免过度电凝。

2.病理学评估：

-组织学类型：90%以上为尿路上皮癌（UC），其余为鳞状细胞癌（SCC，多与慢性炎症/结石相关）、腺癌（罕见，需排除转移来源）。

-分级：采用WHO2016分级系统（低级别、高级别），高级别肿瘤侵袭性显著增加（5年生存率降低40%-50%）。

-分子检测：推荐检测FGFR3/2突变（约30%-40%）、TP53突变（高级别肿瘤中60%）、PD-L1表达（CPS评分）及微卫星不稳定（MSI-H，Lynch综合征相关），为靶向及免疫治疗提供依据。

二、分期标准

采用2023年AJCC第9版分期系统，重点更新如下：

-T分期：T1为肿瘤侵犯固有层；T2为侵犯肌层（需明确肌层是否完整）；T3为侵犯输尿管周围脂肪或邻近器官（如腰大肌、生殖腺）；T4为侵犯邻近器官（如结肠、肾脏实质）或穿透腹膜。

-N分期：N1为单个区域淋巴结转移（最大径≤2cm）；N2为单个淋巴结2cm或多个淋巴结转移；N3为淋巴结5cm。区域淋巴结定义为肾门、腹主动脉旁及下腔静脉旁淋巴结（输尿管中下段癌需包括盆腔淋巴结）。

-M分期：M1为远处转移（包括非区域淋巴结、肺、肝、骨等）。

临床分期需结合影像学（cT/N）与术后病理（pT/N），对局部晚期肿瘤（cT3-4或cN+）推荐多学科讨论（MDT）制定综合治疗策略。

三、治疗策略

（一）局限性输尿管癌（非转移性）

1.手术治疗

-根治性肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除（RNU）：为局限性输尿管癌的标准术式，适用于：①肿瘤位于输尿管中下段或多发；②高级别肿瘤（G3）；③合并膀胱肿瘤或高危复发因素（如原位癌）。手术要点：①采用经腹腔或后腹腔镜路径（机器人辅助可提高输尿管膀胱连接部处理精度）；②膀胱袖状切除范围需距输尿管开口2cm以上，避免残留；③区域淋巴结清扫（LND）范围：上中段输尿管癌清扫肾门至肠系膜下动脉水平淋巴结，下段癌加扫髂总、髂内外淋巴结（证据等级：IIa）。LND可提高分期准确性（约30%患者术后pN+），并可能改善高危患者生存（5年OS提高15%-20%）。

-保留肾单位手术（NSS）：适用于选择性患者（证据等级：IIb），包括：①孤立肾或对侧肾功能不全（eGFR45ml/min）；②双侧输尿管癌；③低级别（G1-2）、局限性（≤2cm）、无浸润（cT1）肿瘤。NSS需满足切缘阴性（距肿瘤2cm以上），术后需每3个月行输尿管镜复查（前2年），复发率约20%-30%（多为低级别）。

2.辅助治疗

-辅助化疗：推荐用于pT3-4、pN+或切缘阳性（R1）患者（I级推荐）。方案首选吉西他滨+