脑梗介入术后的护理个案.docVIP

脑梗死介入术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：

患者于入院当日晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属急送我院急诊。头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，急诊行脑血管造影（DSA）示“右侧大脑中动脉M1段闭塞”，随即在局麻下行经皮腔内血管成形术（PTA）+支架植入术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

既往史：

高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；吸烟史40年（每日20支）。

入院查体：

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg；

意识清楚，言语欠流利（构音障碍）；

左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面，下肢可平移），右侧肢体肌力5级；

左侧巴氏征阳性，右侧阴性；

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：8分（轻度卒中）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（轻度升高），血红蛋白135g/L；

血糖：空腹血糖9.8mmol/L（升高）；

凝血功能：PT12.5s，INR1.05（正常）；

头颅MRI：右侧基底节区新发梗死灶，范围约1.5×2.0cm；

颈动脉超声：右侧颈内动脉斑块形成（狭窄率约40%）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：

意识状态：清醒，GCS评分15分；

运动功能：左侧肢体肌力3级，肌张力正常；

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退（针刺觉迟钝）；

语言功能：Broca失语（表达性失语），能理解简单指令，但无法完整表达需求。

循环系统功能：

血压波动：术后24小时内血压维持在150-170/85-95mmHg（医生要求“控制性高血压”，避免低灌注）；

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点无渗血、血肿，足背动脉搏动有力（与左侧对称）。

其他系统功能：

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，需小口慢饮）；

排便功能：术后卧床导致肠蠕动减慢，排便困难（入院后未排便）；

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮风险（Braden评分22分）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体障碍和言语困难，出现焦虑、抑郁情绪，常沉默不语，对康复缺乏信心；

家庭支持：家属（配偶及儿子）陪伴密切，能积极配合治疗，但对术后护理知识了解不足；

经济状况：医保覆盖，无明显经济压力。

（三）风险评估

根据Norton压疮风险评估表、跌倒风险评估表等工具，患者主要存在以下风险：

跌倒风险：左侧肢体无力，平衡能力下降（Morse跌倒评分45分，高风险）；

出血风险：术后使用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），需警惕消化道出血、穿刺部位出血；

肺部感染风险：卧床、吞咽呛咳，呼吸道分泌物易潴留。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与右侧大脑语言中枢受损有关。

焦虑：与疾病预后不确定、生活能力下降有关。

有跌倒的危险：与左侧肢体无力、平衡失调有关。

有出血的危险：与术后抗凝治疗、穿刺部位未完全愈合有关。

（二）护理目标

患者术后2周内左侧肢体肌力提升至4级，能独立完成床上翻身、坐起；

患者能通过非语言或简单语言表达基本需求，沟通障碍减轻；

患者焦虑情绪缓解，主动参与康复训练；

住院期间无跌倒、坠床事件发生；

穿刺部位愈合良好，无出血、血肿等并发症。

四、护理措施

（一）术后并发症的预防与护理

穿刺部位护理：

术后平卧24小时，右侧下肢制动（穿刺侧肢体伸直，避免弯曲）；

每2小时观察穿刺部位有无渗血、肿胀，触摸足背动脉搏动（与左侧对比）；

穿刺部位沙袋压迫6小时，24小时后拆除敷料，观察皮肤情况；

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致穿刺点出血。

出血风险护理：

遵医嘱使用双联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等；

监测凝血功能（术后第1、3、7天复查PT、INR）；

避免不必要的侵入性操作（如肌内注射），静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟）。

脑灌注不足的预防：

严格控制血压：遵医嘱使用硝苯地平控释片30mgqd，维持血压在140-160/80-90mmHg（避免血压过低导致脑缺血）；

记录24小时出入量：保证液体入量（每日1500-2000ml），避免脱水；

观察意识、瞳孔变化：每小时评估1次，若出现嗜睡、左侧肌力下降，立即报告医生（警惕脑梗死复发）。

（二）肢体功能康复护理

早期被动运动（术后1-3天）：

协助患者进行左侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），每个关节活动10-15次/组，每日3组；

保持