预防猝死护理个案.docVIP

急性心肌梗死合并心源性休克患者的预防猝死护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，62岁，退休教师，BMI28.5kg/m2（肥胖）。

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗淋漓2小时，疼痛放射至左肩及下颌部，休息及含服硝酸甘油无效。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳，HbA1c8.2%），高脂血症史8年（未规律服药），吸烟史40年（20支/日），否认饮酒史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg（休克血压），意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率120次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。

辅助检查：

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）250U/L（正常25U/L），肌红蛋白（Myo）300ng/ml（正常70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）15ng/ml（正常0.04ng/ml）。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

血生化：血糖16.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，血钾3.8mmol/L。

心脏超声：左心室射血分数（LVEF）35%，左心室前壁及前间壁运动减弱，左心室舒张末期内径58mm。

诊断：

急性广泛前壁心肌梗死（STEMI）

心源性休克（Killip分级IV级）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

高脂血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压85/50mmHg，心率120次/分，四肢湿冷，提示外周循环灌注不足。心音低钝，心界向左扩大，LVEF35%，提示心肌收缩力显著下降，心功能严重受损。

呼吸系统：呼吸28次/分，双肺底可闻及湿啰音，提示存在急性左心衰竭，肺淤血。

神经系统：意识模糊，对答不切题，提示脑灌注不足，可能存在缺血缺氧性脑病。

代谢系统：血糖16.8mmol/L，提示应激性高血糖，需警惕酮症酸中毒或高渗性昏迷。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，平时性格开朗，但此次发病急骤，病情危重，对死亡有明显恐惧。家属（妻子及儿子）情绪紧张，对治疗效果及预后担忧，希望得到医护人员的详细解释和心理支持。

（三）风险评估

猝死风险：患者为急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克，是猝死的极高危人群。心电图ST段持续抬高，心肌酶谱显著升高，提示心肌损伤严重，易发生恶性心律失常（如室颤、室速）或心脏骤停。

出血风险：患者需接受抗凝、抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素）及可能的溶栓或介入治疗，存在出血风险，尤其是颅内出血。

感染风险：患者处于休克状态，免疫力低下，且有创操作（如气管插管、深静脉置管）较多，易发生肺部感染、导管相关性感染等。

三、护理问题

心输出量减少：与心肌大面积坏死、心肌收缩力下降有关。

气体交换受损：与急性左心衰竭、肺淤血有关。

组织灌注不足：与心源性休克、外周血管收缩有关。

焦虑与恐惧：与病情危重、担心死亡有关。

有出血的风险：与抗凝、抗血小板治疗及有创操作有关。

知识缺乏：与对疾病的严重程度、治疗方案及预防措施不了解有关。

四、护理措施

（一）循环系统支持护理

血流动力学监测：

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化，每15分钟记录1次，病情稳定后改为每30分钟至1小时记录1次。

建立有创动脉血压监测（桡动脉或股动脉置管），实时监测血压波动，为血管活性药物的调整提供依据。

留置中心静脉导管（如颈内静脉或锁骨下静脉），监测中心静脉压（CVP），评估血容量及心功能状态。

遵医嘱进行床旁心脏超声检查，动态评估LVEF及心室壁运动情况。

血管活性药物应用：

遵医嘱静脉泵入多巴胺（5-10μg/kg/min）和去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min），维持收缩压在90-100mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

严格控制输液速度，根据CVP调整补液量，避免加重心脏负荷。CVP维持在8-12cmH?O为宜。

心肌再灌注治疗配合：

患者入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服负荷剂量。

因患者就诊时间超过12小时（发病2小时后入院），且合并心源性休克，急诊行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术前完善相关检查，备皮，建立静脉通路，遵医嘱给予肝素抗凝。

术后返回CCU，密切观察穿刺部位有无出血、血肿，足背动脉搏动情况。监测心电图变化，观察有无再灌注心律失常（如室早、室速、房室传导阻滞）。

（二）呼吸系统支持护理

氧疗：立即给予高流量吸氧（6-8L/min），采用面罩吸氧，维持血氧饱和度（SpO?）≥95%。若SpO?持续低于90%，遵医