肌酐高查房护理个案.docVIP

慢性肾脏病3期患者高肌酐血症的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“发现血肌酐升高2年，乏力、食欲减退1月”入院。患者2年前健康体检时发现血肌酐135μmol/L（参考值44-106μmol/L），未予重视。1月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿、泡沫尿。为进一步诊治收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb92g/L，RBC3.2×1012/L，WBC6.5×10?/L，PLT180×10?/L。血生化：血肌酐268μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸450μmol/L，钾4.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.6mmol/L，白蛋白38g/L。尿常规：蛋白（+），隐血（-），尿比重1.015，尿糖（-）。24小时尿蛋白定量0.8g。肾脏B超：双肾大小正常，结构清晰，皮质厚度正常，集合系统无分离。

入院诊断：1.慢性肾脏病3期（CKD3期）2.高血压病2级（很高危）3.肾性贫血

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者血压控制尚可，但存在高血压病史，长期高血压可导致肾小动脉硬化，加重肾损害。需密切监测血压变化，警惕高血压急症的发生。

消化系统：患者有食欲减退、恶心等症状，考虑与肾功能不全导致的毒素蓄积有关。需评估患者的进食情况，监测体重变化，预防营养不良。

血液系统：患者存在肾性贫血，Hb92g/L，需评估贫血的程度及对患者活动耐力的影响，监测血常规变化，遵医嘱给予促红细胞生成素及铁剂治疗。

电解质及酸碱平衡：患者血磷轻度升高，需警惕高磷血症的发生，高磷血症可导致继发性甲状旁腺功能亢进，加重肾性骨病。需监测电解质变化，指导患者低磷饮食。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，担心疾病进展及预后，存在焦虑情绪。需评估患者的心理状态，给予心理支持，鼓励患者积极面对疾病。

三、护理问题

体液过多：与肾功能不全导致的水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。

活动无耐力：与贫血、乏力有关。

焦虑：与担心疾病进展及预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾脏病的相关知识及自我管理技能。

四、护理目标

患者水肿减轻或消退，体重维持在正常范围。

患者营养状况改善，Hb、白蛋白水平逐渐恢复正常。

患者活动耐力逐渐增强，能够耐受日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握慢性肾脏病的相关知识及自我管理技能。

五、护理措施

（一）体液管理

限制钠和水的摄入：根据患者的尿量及水肿情况，限制钠的摄入量，一般每日食盐摄入量控制在3g以内。限制水的摄入量，一般为前一日尿量加500ml。

监测体重和水肿情况：每日晨起空腹测量体重，准确记录出入量，观察水肿的部位、程度及消长情况。

遵医嘱用药：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察药物的疗效及不良反应，如电解质紊乱、低血压等。

（二）营养支持

饮食指导：给予优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。优质蛋白以动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重。限制磷的摄入，避免食用含磷高的食物，如动物内脏、坚果、奶制品等。给予足够的热量，每日每公斤体重30-35kcal，以碳水化合物和脂肪为主，如米饭、面条、植物油等。

营养监测：定期监测血常规、血生化指标，如Hb、白蛋白、血肌酐、尿素氮等，评估患者的营养状况。

营养支持治疗：对于食欲减退明显的患者，遵医嘱给予胃肠外营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳等。

（三）活动与休息

休息与活动指导：根据患者的病情及活动耐力，制定合理的休息与活动计划。病情稳定时，鼓励患者适当活动，如散步、太极拳等，以不感到疲劳为宜。避免剧烈运动及过度劳累。

体位护理：对于水肿明显的患者，抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

监测活动耐力：观察患者在活动过程中的反应，如心率、呼吸、面色等，评估活动耐力，及时调整活动计划。

（四）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持。

疾病知识教育：向患者及家属讲