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增生性疤痕切除术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：32岁

床号：302-2

住院号：2025110803

诊断：左前臂增生性疤痕（术后第5天）

手术日期：2025年11月8日

手术方式：左前臂增生性疤痕切除+美容缝合术

二、病情回顾

患者于5年前因车祸导致左前臂皮肤裂伤，自行换药后伤口愈合，但逐渐形成增生性疤痕。疤痕呈条索状，长约8cm，宽约1.5cm，质地坚硬，伴瘙痒、刺痛感，影响左前臂屈伸功能。患者为改善外观及功能，于2025年11月8日在局部麻醉下行左前臂增生性疤痕切除+美容缝合术，术后予以预防感染、消肿止痛等对症治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：118/75mmHg

疼痛评分：2分（NRS评分，轻度隐痛）

（二）伤口情况

部位：左前臂中段掌侧

切口：长约8.5cm，缝合12针，采用可吸收美容缝线，针脚整齐。

敷料：无菌纱布覆盖，干燥无渗血、渗液。

局部皮肤：切口周围轻度红肿，无明显皮温升高，未触及波动感，无脓性分泌物。

末梢循环：左手指端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒，感觉、运动功能正常。

（三）心理状态

患者对疤痕恢复效果存在焦虑，担心再次增生，反复询问护理注意事项。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，无感染迹象。

凝血功能：正常。

四、护理问题与措施

（一）疼痛管理

问题：术后伤口隐痛，影响休息及日常活动。

措施：

体位护理：指导患者抬高左前臂，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

冷疗：术后48小时内间断冷敷（每次15-20分钟，间隔1小时），缓解疼痛及肿胀。

药物干预：遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，必要时调整剂量。

分散注意力：建议听音乐、阅读，转移对疼痛的关注。

（二）伤口感染预防

问题：术后切口存在感染风险。

措施：

换药护理：严格无菌操作，术后第2天首次换药，观察切口情况；之后每2-3天换药1次，保持敷料清洁干燥。

皮肤清洁：指导患者避免伤口沾水，洗澡时使用防水敷料保护；保持切口周围皮肤清洁，用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭。

抗生素使用：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，共3天。

观察指标：每日监测体温、伤口红肿及渗液情况，若出现异常及时报告医生。

（三）疤痕增生预防

问题：患者有疤痕体质倾向，术后存在增生风险。

措施：

压力治疗：术后10天拆线后，指导使用医用硅酮疤痕贴（每日佩戴12-24小时），配合弹性绷带适度加压（压力值15-25mmHg），抑制疤痕增生。

防晒护理：强调术后3个月内避免阳光直射伤口，外出时穿长袖衣物或涂抹SPF30+防晒霜，防止色素沉着。

饮食指导：

避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、酒精），减少炎症反应。

增加富含维生素C（橙子、猕猴桃）、蛋白质（鸡蛋、瘦肉）及锌（坚果、海鲜）的食物，促进伤口愈合。

运动限制：术后2周内避免左前臂剧烈活动（如提重物、过度屈伸），防止伤口裂开或疤痕增宽。

（四）心理护理

问题：焦虑情绪影响恢复信心。

措施：

健康教育：详细讲解疤痕恢复过程（术后3-6个月为增生期，6个月后逐渐稳定），展示成功案例图片，增强信心。

沟通支持：每日与患者沟通，倾听其担忧，耐心解答疑问，鼓励表达情绪。

家庭参与：指导家属给予情感支持，共同监督护理措施执行。

五、护理效果评价

疼痛缓解：术后第3天疼痛评分降至1分，患者可正常休息及轻微活动。

伤口恢复：切口红肿消退，无渗液、感染迹象，愈合良好。

心理状态：患者焦虑情绪减轻，能主动配合护理，掌握基本自我护理方法。

六、出院指导

（一）伤口护理

拆线时间：术后10-12天（视愈合情况），到门诊拆线。

疤痕贴使用：拆线后1-2天开始使用，每日清洁皮肤后贴敷，持续6-12个月。

异常情况处理：若出现伤口红肿加剧、渗液、发热（体温＞38℃），立即就医。

（二）生活注意事项

运动：术后1个月内避免左前臂负重＞5kg，3个月后逐渐恢复正常活动。

饮食：持续避免辛辣刺激食物，多摄入富含胶原蛋白的食物（如猪蹄、银耳）。

防晒：严格防晒3个月以上，避免色素沉着。

（三）复查计划

术后1个月、3个月、6个月到皮肤科门诊复查，评估疤痕恢复情况，调整护理方案。

七、查房总结

本次查房针对患者术后伤口恢复、疼痛管理、疤痕预防及心理状态制定了个性化护理方案。目前患者病情稳定，护理措施有效落实，需继续关注伤口愈合及疤痕增生情况，强化出院指导，确保患者掌握长期护理要点，促进良好预后。

查房医师：张XX

查房护士：刘XX

日期：2025年11月13日

备注：本记录为模拟临床护理查房案例，具体操作需结合患者实际情况及医嘱执行。