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胸痛咳血护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸痛伴咳血1周，加重2天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

二、病情概述

患者1周前无明显诱因出现右侧胸痛，呈针刺样，活动后加重，休息后稍缓解，伴少量咳血（每日约5-10ml，鲜红色），无发热、咳嗽、呼吸困难等症状。自行服用“止血药”（具体不详）后症状无改善，2天前咳血量增多至每日约20-30ml，胸痛加剧，遂来我院急诊就诊。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神差，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，右肺叩诊呈浊音，呼吸音低，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：Hb112g/L，WBC8.5×10?/L，PLT220×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

胸部CT：右肺上叶可见团块状高密度影，大小约3.5cm×4.0cm，边界不清，伴周围磨玻璃影，右侧胸腔少量积液。

支气管镜检查：右肺上叶支气管开口处可见新生物，表面血管丰富，触之易出血，病理活检提示“鳞状细胞癌”。

诊断：右肺上叶鳞状细胞癌（cT2aN0M0，ⅡA期）；右侧胸腔积液；高血压病2级（很高危）。

三、护理评估

（一）生理评估

胸痛：NRS评分6分（0-10分），疼痛位于右侧胸部，呈持续性针刺样，与呼吸、体位相关，活动时加重。

咳血：每日咳血量约20-30ml，鲜红色，伴血凝块，无头晕、乏力等贫血症状。

呼吸功能：SpO?95%（未吸氧），但活动后可降至92%，存在轻度活动耐力下降。

营养状况：BMI21.5kg/m2，近1个月体重下降3kg，食欲差。

（二）心理社会评估

患者得知诊断后情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心疾病预后及治疗费用，与家属沟通时易哭泣。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但能积极配合治疗。

（三）风险评估

窒息风险：咳血量较多，且肿瘤表面血管丰富，存在大咯血导致窒息的风险。

疼痛风险：胸痛影响休息及活动，可能导致睡眠障碍。

感染风险：胸腔积液可能继发感染，患者免疫力下降。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部肿瘤压迫、胸腔积液有关。

急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、胸腔积液有关。

有窒息的危险：与咳血量大、血液堵塞气道有关。

焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲差、肿瘤消耗有关。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位管理：指导患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸，减轻肺部压迫。

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO?≥95%，密切监测血氧饱和度变化。

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次10-15分钟，促进肺扩张，改善通气。

胸腔穿刺护理：协助医生进行胸腔穿刺抽液，每次抽液量不超过1000ml，观察患者有无头晕、心悸、面色苍白等“胸膜反应”，术后按压穿刺点3-5分钟，记录引流液的颜色、量、性质。

（二）急性疼痛的护理

疼痛评估：使用NRS评分法每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，必要时加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），观察药物疗效及不良反应（如恶心、便秘）。

非药物止痛：采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）、冷敷（右侧胸部，每次15-20分钟）等方式缓解疼痛，避免剧烈咳嗽和深呼吸。

休息与活动：保证患者充足休息，减少体力消耗；疼痛缓解后指导患者适当活动（如床边站立、缓慢行走），避免过度劳累。

（三）窒息风险的预防与护理

病情监测：密切观察咳血的颜色、量、性质，记录24小时出血量；监测生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度变化，若出现呼吸困难、发绀、意识模糊等窒息先兆，立即报告医生。

体位与饮食：嘱患者患侧卧位（右侧卧位），避免血液流入健侧肺；饮食以温凉、易消化的流质或半流质为主，避免过热、辛辣刺激食物，防止血管扩张加重出血。

急救准备：床旁备好吸引器、气管切开包、止血药等急救物品，确保随时可用；若发生大咯血（一次咯血量＞100ml或24小时＞500ml），立即采取头低足高位，轻拍背部促进血块排出，同时通知医生进行抢救。

用药护理：遵医嘱给予垂体后叶素5U加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉推注（15-20分钟），随后以0.1-0.2U/min的速度静脉滴注，观察患者有无腹痛、血压升高、心律失常等不良反应。