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骨盆骨折急诊处理指南

骨盆骨折是高能量创伤中常见的严重损伤，多由交通事故、高处坠落或重物挤压等高能量暴力导致，常合并失血性休克、腹腔内脏器损伤、尿道或直肠损伤及神经损伤等，死亡率高达5%-20%。急诊处理需遵循“评估-控制出血-稳定骨盆-处理合并伤-预防并发症”的核心逻辑，强调多学科协作与动态评估。以下从关键环节展开具体处理流程：

一、快速评估与初始复苏

（一）创伤高级生命支持（ATLS）评估

1.气道（Airway）与颈椎保护：首先评估气道通畅性，若存在颌面损伤、意识障碍或呕吐，需立即清理口腔分泌物，怀疑颈椎损伤时采用双手托颌法开放气道，避免颈部过伸。对GCS评分≤8分或预计需长时间机械通气者，尽早行经口气管插管（优先选择纤维支气管镜辅助以减少颈部活动），插管前需确认无严重颌面骨折（如LeFortⅢ型）导致经鼻插管禁忌。

2.呼吸（Breathing）管理：观察胸廓运动对称性，触诊有无皮下气肿，听诊双肺呼吸音。若存在张力性气胸（单侧呼吸音消失、气管偏移），立即行患侧第2肋间锁骨中线处粗针穿刺减压，随后放置胸腔闭式引流。监测血氧饱和度（SpO?），维持≥95%，必要时予高流量吸氧（10-15L/min）或机械通气（目标潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH?O）。

3.循环（Circulation）支持：重点评估休克状态。触诊桡动脉、股动脉搏动，若桡动脉不可触及提示收缩压＜80mmHg；观察皮肤温度、毛细血管再充盈时间（＞2秒提示灌注不足）。建立2条以上大口径静脉通路（16-18G），优先选择上肢贵要静脉或颈内静脉（避免在骨盆骨折侧下肢输液，以防液体渗漏至腹膜后）。初始液体复苏采用乳酸林格液或醋酸钠林格液，首剂30ml/kg（约2000ml）快速输注，若血压无改善，立即启动大量输血方案（MTP），按红细胞:新鲜冰冻血浆（FFP）:血小板=1:1:1的比例输注（如10U红细胞+10UFFP+1个治疗量血小板）。需注意，骨盆骨折出血多为静脉或骨折端渗血，早期过度使用晶体液可能加重组织水肿及凝血障碍，推荐采用“低血压复苏”策略，维持收缩压80-90mmHg（合并颅脑损伤时目标调整为≥100mmHg）。

（二）骨盆损伤特异性评估

1.视诊与触诊：观察骨盆是否对称，有无局部肿胀、瘀斑（如“安全带征”提示前环损伤）、会阴区血肿（提示尿道或直肠损伤）。触诊重点检查骨盆挤压分离试验（双手置于髂嵴向内外推挤，引发疼痛为阳性）、耻骨联合压痛（分离＞2.5cm提示前环不稳）及骶髂关节压痛（提示后环损伤）。需注意，对血流动力学不稳定患者，避免反复挤压骨盆诱发再出血。

2.神经功能评估：检查鞍区（S2-S4）感觉是否减退，肛门括约肌张力（指检判断），下肢肌力（重点L4-S1支配肌群，如胫前肌、腓肠肌、拇长伸肌）及腱反射（膝反射、踝反射）。骶丛神经损伤常见于垂直剪切型（VS型）骨折，表现为足下垂、鞍区麻木及大小便失禁。

3.合并伤筛查：①腹部：触诊有无压痛、反跳痛，肠鸣音是否减弱（提示腹腔内脏器损伤）；②尿道：尿道口有无滴血，尝试轻柔插入F16-F18导尿管（若阻力大或见血性液体，立即停止，提示后尿道损伤）；③直肠：指检了解直肠黏膜完整性，有无触痛或波动感（提示直肠破裂或盆腔血肿）。

二、影像学检查策略

（一）床旁超声（FAST）

作为血流动力学不稳定患者的首选检查，重点评估肝肾隐窝（Morison袋）、脾肾间隙、盆腔陷凹及心包腔有无积液。若FAST阳性（积液＞2cm），提示腹腔内出血（如肝脾破裂），需立即请普外科会诊；若仅盆腔积液，需结合骨盆稳定性判断是否为骨折出血。

（二）骨盆正位X线

所有骨盆损伤患者均需拍摄，可快速判断骨折类型（Tile分型或Young-Burgess分型）：①前环分离（APC型）：耻骨联合增宽＞2.5cm或耻骨支骨折伴骶髂关节间隙增宽；②侧方压缩（LC型）：髂骨内旋、闭孔变形；③垂直剪切（VS型）：半骨盆向上移位＞1cm；④复合暴力（CM型）：混合上述类型。X线还可评估骶骨骨折（如DenisⅠ区骨折不累及神经孔，Ⅱ区累及神经孔，Ⅲ区累及骶管）。

（三）盆腔CT平扫+三维重建

血流动力学稳定患者需行此检查（层厚1-2mm，重建间隔0.5-1mm），可清晰显示骨折细节（如骶髂关节脱位方向、髋臼骨折累及范围）、腹膜后血肿大小（＞10cm提示严重出血）及是否合并血管损伤（对比剂外溢提示活动性出血）。CT还可评估腹腔实质脏器（肝、脾、肾）及空腔脏器（肠管）损伤，为手术方案制定提供依据。

（四）数字减影血管造影（DSA）

适用于：①经液体复苏+外固定后仍持续低血压（收缩压＜90mmHg）；②CT提示对比剂外溢（活动性出血）；③盆腔动脉损伤高危（如VS型骨折伴骶髂关节严重脱位）。DSA可