心内科老人护理个案.docVIP

心内科老年患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史20年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片）；2型糖尿病史15年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；无药物过敏史。

家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲有高血压病史。

生活习惯：吸烟40年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，未戒酒；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；日常活动量少，以静坐为主。

二、病情评估

（一）入院时身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧）。

症状与体征：

胸闷呈阵发性，活动后加重，休息后可稍缓解；夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒。

双下肢凹陷性水肿（+），水肿范围至膝关节以下；肺部听诊双肺底可闻及湿啰音。

心界向左下扩大，心率92次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

实验室检查：

血常规：血红蛋白120g/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数180×10?/L（均正常）。

生化指标：血肌酐130μmol/L（轻度升高），尿素氮7.8mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L（高于