小肠吻合口瘘护理个案.docVIP

小肠吻合口瘘患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：因“小肠部分切除术后10天，腹痛、发热伴腹腔引流液异常增多2天”入院。

现病史：

患者于10天前因“小肠间质瘤”在外院行“小肠部分切除术+肠吻合术”，术后恢复良好，已排气排便，流质饮食。2天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.8℃，同时腹腔引流管引出大量淡黄色浑浊液体，每日约800ml，伴粪臭味。为进一步诊治转入我院。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认药物过敏史。

体格检查：

T：38.5℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：120/75mmHg。

神志清楚，精神萎靡，急性病容。

腹部膨隆，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。

腹腔引流管通畅，引出液为淡黄色浑浊液体，伴粪臭味。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白105g/L。

血生化：白蛋白28g/L，电解质正常。

腹部CT：提示腹腔内多发包裹性积液，吻合口周围见气体影，考虑吻合口瘘。

腹腔引流液培养：大肠埃希菌阳性，对头孢哌酮舒巴坦敏感。

诊断：

小肠吻合口瘘

腹腔感染

低蛋白血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者术后10天，因吻合口瘘导致消化液丢失，且发热消耗增加，目前白蛋白仅28g/L，存在中度营养不良。

感染情况：患者体温升高，白细胞及中性粒细胞比例显著升高，腹腔引流液培养出大肠埃希菌，提示腹腔感染严重。

疼痛评估：患者主诉下腹部持续性胀痛，疼痛数字评分（NRS）为7分，影响休息和睡眠。

引流情况：腹腔引流管通畅，但引流液量大且性质异常，提示瘘口未愈合。

（二）心理社会评估

患者因病情反复，对治疗效果产生担忧，情绪焦虑，担心预后及医疗费用。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。

三、护理问题

感染风险：与吻合口瘘导致腹腔感染有关。

营养失调：低于机体需要量，与消化液丢失、发热消耗增加及摄入不足有关。

疼痛：与腹腔感染、瘘口刺激有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我护理技能。

四、护理目标

患者感染得到有效控制，体温恢复正常，白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围。

患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上。

患者疼痛缓解，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）感染控制护理

引流管护理

妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量。

每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。

遵医嘱定期留取引流液标本进行培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。

抗生素应用护理

遵医嘱及时、准确应用抗生素（头孢哌酮舒巴坦），注意药物的配伍禁忌及不良反应。

观察患者用药后的反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等过敏或胃肠道反应。

体温监测与护理

每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，采取物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（如布洛芬）。

降温过程中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗情况，防止虚脱。

及时更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

（二）营养支持护理

肠外营养支持

遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN），通过中心静脉导管输注，严格控制输液速度，避免过快或过慢。

定期监测血糖、电解质及肝肾功能，根据监测结果调整营养液配方。

观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应，以及有无静脉炎、导管相关性感染等并发症。

肠内营养支持

待患者病情稳定，瘘口引流液减少后，逐渐过渡到肠内营养。

选择合适的肠内营养制剂（如短肽型或整蛋白型），从低浓度、低剂量开始，逐渐增加浓度和剂量。

输注过程中注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，及时调整输注速度和温度。

饮食指导

患者恢复肠内营养后，指导其少量多餐，逐渐过渡到流质、半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及产气食物。

鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以促进机体恢复。

（三）疼痛护理

评估疼痛程度：使用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，及时调整护理措施。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物（如哌替啶、吗啡），注意观察药物的疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力；通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

（四）心理护理

沟通与支持：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。

疾病知识宣教：向患者及家属讲解疾病的发生、发展、治疗及预