双乳肿块切除术术后护理个案.docVIP

双乳肿块切除术术后护理个案

一、病例概况

患者李女士，45岁，因双侧乳房胀痛伴可触及肿块1月余入院。患者自述近1个月来双侧乳房胀痛明显，尤其在月经前加重，自行触摸可发现双侧乳房外上象限各有一个约2cm×3cm大小的肿块，质地较硬，边界尚清，活动度一般。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查，乳腺超声提示双侧乳腺外上象限低回声结节，考虑乳腺纤维腺瘤可能性大。乳腺钼靶检查未见明显钙化灶及恶性征象。结合患者临床表现及检查结果，初步诊断为双侧乳腺纤维腺瘤。经与患者及家属充分沟通后，于2025年10月15日在全麻下行双乳肿块切除术。手术过程顺利，术中完整切除双侧肿块，术后病理回报为双侧乳腺纤维腺瘤，未见恶性细胞。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。术后24小时内每4小时监测一次生命体征，均平稳。

伤口情况：双侧乳房切口均用无菌纱布覆盖，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿、疼痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时患者主诉伤口疼痛，评分为4分（轻度疼痛），可忍受。

引流情况：术后双侧乳房各放置一根负压引流管，引流液为淡红色血性液体，量约50ml/24小时。引流管通畅，固定良好，无扭曲、受压。

饮食与活动：术后6小时患者可少量饮水，无恶心、呕吐等不适。术后24小时可在床上适当活动，如翻身、坐起等。

（二）心理社会状况评估

患者对手术效果及术后恢复情况存在一定的担忧，担心伤口愈合不良、乳房外形改变等。患者家属对其关心体贴，能给予充分的支持和照顾。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻伤口张力，缓解疼痛。

分散患者注意力，如听音乐、看电视、与家属聊天等。

必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察用药效果。

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时注意消毒。

观察伤口周围皮肤有无红肿、疼痛、发热等感染征象。

遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

指导患者保持个人卫生，勤洗手，避免搔抓伤口。

护理目标：患者伤口无感染发生，引流管通畅，引流液正常。

（三）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理措施：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

向患者及家属详细讲解手术的目的、过程、术后注意事项及恢复情况，让其了解相关知识，减轻焦虑情绪。

鼓励患者表达自己的感受，及时给予肯定和鼓励。

介绍成功病例，增强患者的信心。

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及乳房保健知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理、引流管护理等方面的知识。

指导患者进行乳房自我检查的方法，如每月月经结束后7-10天进行乳房触诊，观察乳房有无肿块、乳头溢液等异常情况。

告知患者术后定期复查的重要性，一般术后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每年复查一次。

发放健康宣教资料，供患者及家属阅读。

护理目标：患者及家属能掌握术后康复及乳房保健知识，能正确进行乳房自我检查。

四、术后康复指导

（一）饮食指导

术后6小时可进食流质或半流质饮食，如米汤、稀饭、面条等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等。

术后24小时可逐渐过渡到普通饮食，宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

避免食用高脂肪、高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏等，以免影响伤口愈合。

（二）活动指导

术后24小时内可在床上适当活动，如翻身、坐起等，避免剧烈运动。

术后2-3天可下床活动，逐渐增加活动量，但应避免过度劳累和提重物，以免影响伤口愈合。

术后1周内避免上肢过度外展、上举等动作，如洗脸、梳头、穿衣等，以免牵拉伤口，引起疼痛或影响伤口愈合。

术后2周可逐渐恢复正常活动，但应避免剧烈运动和重体力劳动，一般术后1个月可恢复正常工作和生活。

（三）伤口护理指导

保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如有渗血、渗液及时更换。

术后7-10天拆线，拆线后2-3天可洗澡，但应避免用力揉搓伤口。

观察伤口愈合情况，如发现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，应及时就医。

（四）引流管护理指导

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

观察引流液的颜色、性质和量，如引流液突然增多或减少、颜色异常等，应及时告知医护人员。

引流袋应低于伤口平面，防止引流液逆流引起感染。