焦虑或恐惧的护理个案.docVIP

焦虑障碍患者的个案护理全程记录

一、病例资料

患者张某，女，32岁，公司职员，因“反复心悸、胸闷伴濒死感2月，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现心悸、胸闷，自觉“心脏要跳出来”，伴头晕、手抖、出汗，每次发作持续约10-20分钟，发作时意识清楚，无抽搐及大小便失禁。近1周发作频率增加至每日2-3次，夜间常因恐惧惊醒，无法正常工作，遂至我院就诊。

既往体健，无高血压、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。家族中母亲有“焦虑症”病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神紧张，表情焦虑，坐立不安。心肺腹查体未见明显异常，神经系统检查无阳性体征。

辅助检查：心电图、心脏彩超、胸部CT、甲状腺功能、电解质等检查均未见异常。心理测评：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分28分（重度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分52分（轻度抑郁）。

诊断：焦虑障碍（惊恐发作）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

睡眠形态紊乱：患者因恐惧发作，夜间易惊醒，平均每晚睡眠3-4小时，白天精神萎靡。

营养状况：患者食欲下降，近1月体重减轻2kg，BMI19.2（正常范围）。

自主神经功能紊乱：发作时心悸、胸闷、手抖、出汗等症状明显，日常活动时易疲劳。

（二）心理社会功能评估

焦虑情绪：患者对自身健康过度担忧，害怕“心脏病发作”，不敢独自外出，回避社交场合。

应对方式：患者采取回避策略，如减少工作任务、避免与人接触，导致社会功能受损。

家庭支持系统：患者丈夫及父母对其病情理解不足，认为“是心理作用”，支持力度有限。

（三）护理问题

焦虑：与惊恐发作、对疾病的错误认知有关。

睡眠形态紊乱：与夜间惊恐发作、心理压力大有关。

知识缺乏：缺乏对焦虑障碍的病因、治疗及自我管理的相关知识。

社会功能障碍：与回避行为、社会支持不足有关。

三、护理计划

（一）护理目标

患者焦虑症状减轻，HAMA评分降至14分以下。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6小时以上。

患者掌握焦虑障碍的相关知识及自我管理技巧。

患者恢复正常工作及社交活动，社会功能良好。

（二）护理措施

1.生理护理

睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，指导患者睡前进行放松训练（如渐进式肌肉放松、深呼吸），必要时遵医嘱给予短效镇静催眠药物（如唑吡坦）。

营养支持：鼓励患者规律饮食，提供易消化、富含营养的食物，避免咖啡因、酒精等刺激性物质。

活动指导：根据患者耐受程度，制定循序渐进的活动计划，如每日散步30分钟，逐渐增加活动量，改善心肺功能。

2.心理护理

认知行为干预：采用认知重构技术，帮助患者识别并纠正“我会心脏病发作”“我无法应对”等负性自动思维。例如，当患者出现心悸时，引导其记录发作时的想法、情绪及生理反应，通过证据检验（如心电图正常结果）挑战不合理信念。

情绪调节训练：教授患者情绪管理技巧，如正念呼吸、情绪表达（通过书写或绘画释放情绪），帮助其缓解焦虑情绪。

家庭支持干预：邀请患者家属参与健康教育，讲解焦虑障碍的病因及治疗方法，指导家属给予患者情感支持，如倾听、鼓励，避免指责或忽视。

3.健康教育

疾病知识教育：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解焦虑障碍的概念、病因、临床表现及治疗原则，纠正“焦虑是性格问题”“不需要治疗”等错误认知。

药物指导：告知患者药物治疗的重要性，如舍曲林、劳拉西泮等药物的作用机制、用法用量及可能的不良反应（如头晕、恶心），指导其遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。

自我管理技巧：教授患者惊恐发作时的应对方法，如“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏气7秒，呼气8秒）、肌肉放松训练，帮助其在发作时缓解症状。

4.社会功能重建

社交技能训练：鼓励患者逐步恢复社交活动，从与家人、朋友的小范围接触开始，逐渐扩大社交圈子。例如，每周参加1次朋友聚会，每次持续1-2小时。

职业康复指导：与患者单位沟通，调整工作任务，减轻工作压力，帮助患者逐步恢复工作能力。

支持小组活动：推荐患者参加焦虑障碍患者支持小组，通过与其他患者交流经验，增强治疗信心，改善社会适应能力。

四、护理实施过程

（一）急性期护理（入院第1-7天）

患者入院后，护理人员密切观察其生命体征及情绪变化，发作时立即给予安慰和支持，指导其进行深呼吸训练，缓解症状。同时，与医生沟通，遵医嘱给予劳拉西泮0.5mg口服，每日3次，控制焦虑症状。

睡眠护理：夜间安排专人巡视，患者惊醒时及时安抚，指导其进行渐进式肌肉放松。第3天起，患者夜间发作次数减少至1次，睡眠时长延长至5小时。

认知行为干预：每日进行1次认知重构训练，帮助患者识别负性思维。例如，患者认为“心悸是心脏病发作的前兆”，护理人员引导其回忆心电图正常结果，逐步纠正错误认知。

（二）稳定期护理（入院第8-14天）

患者焦虑症