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开颅术后护理的护士护理查房

一、查房核心流程

本次护理查房以神经外科术后患者为对象，围绕“开颅术后并发症预防与康复护理”展开，参与人员包括护士长、责任护士、实习护士及护理组长共6人。查房流程如下：

床旁汇报：责任护士简述患者基本病情、手术方式及当前护理问题。

护理评估：通过查体、查看监护数据及病历，分析患者术后恢复情况。

问题讨论：针对现存及潜在护理问题，结合临床经验制定优化方案。

措施落实：明确各护理环节的执行标准与责任人。

效果评价：设定短期（24小时）及长期（72小时）观察指标，追踪护理效果。

二、护理评估要点

（一）患者基本情况

患者男性，56岁，因“右侧基底节区脑出血”行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后第3天，意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分、语言4分、运动5分），右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，留置头部引流管1根，引流量约50ml/日，呈淡血性。

（二）重点评估内容

意识与瞳孔

每小时观察意识状态（嗜睡/昏睡/昏迷），使用GCS评分动态记录。

瞳孔评估：双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏（正常直径3-5mm）。若出现瞳孔不等大（如左侧瞳孔散大至6mm，对光反射消失），提示颅内压增高或脑疝风险。

生命体征

血压：维持收缩压120-150mmHg（避免过高导致再出血，过低影响脑灌注）。

体温：术后3天内低热（37.5-38℃）多为吸收热，若超过38.5℃需警惕颅内感染或肺部感染。

心率与呼吸：若心率减慢（60次/分）、呼吸深慢（12次/分），伴血压升高（“两慢一高”），提示颅内压增高。

引流管护理

头部引流管：保持引流袋低于侧脑室平面10-15cm，避免扭曲、受压。观察引流液颜色（正常为淡血性，若突然转为鲜红色且量增多，提示再出血）、性质（有无浑浊、絮状物，警惕感染）及量（每日引流量300ml，过多可能导致低颅压）。

肢体功能与皮肤状况

肌力评估：采用0-5级肌力分级法，重点关注术侧肢体活动度，预防关节僵硬。

皮肤压力：术后患者长期卧床，需每2小时翻身，避免枕部、骶尾部等骨隆突处压疮（使用气垫床、减压贴辅助）。

实验室指标

血常规：白细胞计数（WBC）10×10?/L提示感染；血红蛋白（Hb）100g/L需警惕贫血影响脑供氧。

血生化：电解质紊乱（如低钠血症）可能加重脑水肿，需维持血钠135-145mmol/L。

三、常见并发症的观察与处理

（一）颅内压增高与脑疝

观察要点：

早期表现：头痛、呕吐（喷射性）、烦躁不安、GCS评分下降≥2分。

晚期表现：瞳孔不等大、对光反射消失、呼吸节律改变（如潮式呼吸）。

处理措施：

立即抬高床头30°，保持头正中位，避免颈部扭曲影响静脉回流。

快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），降低颅内压。

暂停鼻饲，防止呕吐误吸，必要时给予镇静剂（如地西泮）。

通知医生，做好术前准备（如复查头颅CT、备血）。

（二）颅内感染

观察要点：

体温持续38.5℃，伴头痛、颈强直（脑膜刺激征阳性）。

脑脊液检查：白细胞计数10×10?/L，糖含量降低（2.2mmol/L）。

处理措施：

严格无菌操作，每日更换引流袋，保持引流管周围皮肤清洁干燥。

根据药敏试验选择敏感抗生素（如头孢曲松钠），静脉滴注疗程7-14天。

发热护理：采用物理降温（冰袋、温水擦浴），避免使用阿司匹林类药物（可能增加出血风险）。

（三）肺部感染

观察要点：

呼吸急促（25次/分）、血氧饱和度（SpO?）95%，听诊肺部有湿啰音。

痰液黏稠，不易咳出，颜色呈黄色脓性。

处理措施：

每2小时翻身、叩背，促进痰液排出（叩背时手指呈空心状，从下往上、从外向内）。

雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。

必要时行气管切开或气管插管，使用呼吸机辅助通气。

（四）深静脉血栓（DVT）

观察要点：

下肢肿胀、疼痛，Homans征阳性（足背屈时小腿后侧疼痛）。

下肢周径测量：双侧大腿或小腿周径相差1cm需警惕。

处理措施：

抬高下肢20-30°，促进静脉回流，避免下肢静脉穿刺。

每日进行下肢被动活动（踝关节屈伸、旋转），每次10分钟，每日3次。

遵医嘱使用低分子肝素钙（4000IU皮下注射，每日1次），预防血栓形成。

四、护理措施的实施与效果评价

（一）基础护理措施

护理项目

实施内容

执行频率

体位护理

床头抬高30°，头偏向健侧，避免压迫手术切口；翻身时保持头部与躯干同步转动

每2小时1次

切口护理

观察切口有无渗血、渗液，保持敷料干燥；若渗液较多，及时更换敷料

每日1次（必要时随时更换）

营养支持

术后48小时开始鼻饲流质饮食（如米汤、肠内营养乳剂），初始量50ml/次，逐渐增至200ml/次

每日6次

管道护理

头部引流管妥善固定，避免牵拉；记录引流量、颜色、性质

每小时1次

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