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腹股沟淋巴结清扫术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，住院号：2025XXXX，床号：32床。

入院诊断：左下肢皮肤鳞状细胞癌伴腹股沟淋巴结转移（cT2N1M0）。

手术情况：

手术名称：左腹股沟淋巴结清扫术（左侧腹股沟浅、深淋巴结清扫+股管淋巴结探查）。

手术时间：2025年12月15日14:00-16:30，术中出血约150ml，未输血。

术后返回病房时间：17:20，带回切口引流管1根（接负压球），尿管1根（已夹闭）。

术后病情：

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

切口情况：左腹股沟区纵行切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，皮温稍高，触痛（+），未及皮下波动感。

引流情况：切口引流管通畅，引流液为淡红色血性液，24小时引流量约80ml（较昨日减少20ml）；尿管夹闭后每2小时开放1次，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

肢体情况：左下肢轻度肿胀（较昨日减轻），足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉、活动正常。

饮食与睡眠：流质饮食（米汤、藕粉），食欲差，每日进食约300ml；夜间睡眠约4小时，易醒。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L（正常范围3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比75%（正常范围40-75%）；血生化示白蛋白32g/L（正常范围40-55g/L），其余指标正常。

二、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生理功能

疼痛：切口疼痛NRS评分4分（静息时2分，活动时6分），影响翻身及下床活动。

营养：白蛋白偏低，提示轻度营养不良，与术后进食减少、肿瘤消耗有关。

肢体肿胀：左下肢肿胀，考虑为手术创伤导致局部淋巴回流障碍。

引流管：引流液颜色、量正常，但需警惕引流不畅导致皮下积液。

心理状态

患者因担心肿瘤复发及术后恢复，情绪焦虑，对康复锻炼存在恐惧心理。

自理能力

因切口疼痛及肢体肿胀，患者翻身、下床、如厕需协助，自理能力评分（Barthel指数）65分（中度依赖）。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛（NRS评分4分）

手术切口创伤、引流管刺激

术后72小时内疼痛评分降至≤3分

营养失调（白蛋白32g/L）

进食减少、肿瘤消耗、手术创伤

术后1周内白蛋白恢复至35g/L以上

左下肢肿胀

淋巴回流障碍、活动减少

术后1周内肢体肿胀消退，周径恢复至术前水平

焦虑情绪

担心病情预后、康复效果

患者能主动表达焦虑，掌握1-2种放松方法

自理能力下降

疼痛、肢体肿胀、活动受限

术后1周内自理能力评分提升至80分以上

三、护理措施与实施

（一）疼痛管理

药物干预

遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h，必要时加用盐酸曲马多注射液100mgim（PRN）。

观察用药后疼痛缓解情况，记录NRS评分变化。

非药物干预

指导患者取舒适体位（仰卧位时抬高床头30°，下肢垫软枕抬高15°），避免压迫切口。

采用分散注意力法（听轻音乐、与家属聊天），每日2次，每次15-20分钟。

保持病房安静，减少不良刺激，夜间使用遮光帘及耳塞改善睡眠。

（二）营养支持

饮食指导

制定个性化饮食计划：术后第3天起逐步过渡至半流质饮食（粥、烂面条、蛋羹），每日增加蛋白质摄入（如鱼肉、鸡肉、牛奶），每日蛋白质目标摄入量1.2-1.5g/kg（约70-87g）。

鼓励少量多餐，每日5-6餐，避免油腻、辛辣食物。

营养补充

遵医嘱予白蛋白注射液10givgttqd，连续3天，补充胶体渗透压。

监测白蛋白及体重变化，每周复查血常规、生化指标。

（三）肢体肿胀护理

体位护理

卧床时抬高左下肢15-30°，高于心脏水平，促进淋巴回流。

避免长时间站立或久坐，坐位时勿交叉双腿，防止静脉回流受阻。

物理干预

术后第2天开始予低强度空气压力波治疗（每日2次，每次30分钟），促进肢体血液循环。

指导患者进行踝关节主动屈伸运动（每日3次，每次10分钟），预防肌肉萎缩及血栓形成。

病情观察

每日测量左下肢周径（髌骨上缘15cm、下缘10cm处），记录肿胀变化。

观察趾端血运、感觉，警惕骨筋膜室综合征（如出现剧烈疼痛、麻木、苍白，立即报告医生）。

（四）心理护理

沟通与支持

每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧，解释术后恢复过程及成功案例，增强信心。

鼓励家属参与护理，给予情感支持。

放松训练

指导患者进行腹式呼吸训练（每日2次，每次10分钟）：取舒适卧位，双手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，缓慢深呼吸（每分钟6-8次）。

（五）引流管护理

保持通畅

妥善固定引流管，避免扭曲、受压，引流袋低于切口水平，防止逆行感染。

每日挤压引流管2-3次，促进血