病人发烧退烧怎么写护理记录.docVIP

病人发烧退烧护理记录规范与实践指南

一、护理记录的基本原则与核心要素

护理记录是医疗文书的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观、真实、准确的文字记载。对于发烧退烧患者的护理记录，除遵循一般护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范原则外，还需突出动态性和针对性两大核心特点。

动态性体现在记录需贯穿患者从发烧到退烧的全过程，包括体温变化趋势、症状演变、生命体征波动等。针对性则要求记录内容紧密围绕发烧相关的护理问题，如体温管理、液体平衡、舒适度维护、并发症预防等。

一份完整的发烧退烧护理记录应包含以下核心要素：

患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等。

时间节点：精确到分钟的观察、评估、处置及效果评价时间。

体温数据：不同时间点的体温值、测量部位（如腋温、口温、肛温、额温）。

症状与体征：发热伴随症状（如寒战、头痛、肌肉酸痛、皮疹、咳嗽、呕吐等）、意识状态、皮肤黏膜情况、呼吸、心率、血压等。

护理评估：对发热原因、程度、患者耐受情况及潜在风险的判断。

护理措施：所采取的物理降温、药物降温、液体补充、饮食指导、休息安排等具体措施。

效果评价：对护理措施效果的观察与判断，如体温是否下降、症状是否缓解、患者主观感受等。

病情变化与处理：记录病情的任何新变化、医生的相应医嘱及护士的执行情况。

签名：执行护理操作的护士签名。

二、发烧阶段的护理记录要点

（一）发热初期（体温上升期）

此阶段患者常表现为畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥无汗，体温逐渐或骤然升高。护理记录应重点关注：

体温的初始记录：首次发现患者发热时，需准确记录体温数值、测量时间及部位。例如：患者于08:30主诉发冷，测腋温38.5℃。

伴随症状的详细描述：详细记录患者是否有寒战、头痛、乏力、关节酸痛等症状。例如：患者自述全身肌肉酸痛明显，伴轻微头痛，无恶心呕吐。

生命体征的监测：除体温外，需同时监测并记录脉搏、呼吸、血压。发热时心率和呼吸通常会相应增快。

皮肤状况：记录皮肤颜色、湿度、有无皮疹等。例如：患者面色苍白，皮肤干燥，未见明显皮疹。

初步护理措施：根据医嘱或护理级别采取的初步措施，如：遵医嘱给予冰袋冷敷头部，告知患者注意保暖，避免受凉。

患者的主观感受：记录患者对发热的感受和需求。例如：患者表示寒冷感明显，希望增加盖被。

（二）高热持续期

此阶段患者体温达到高峰并持续一段时间，寒战停止，皮肤潮红、灼热、呼吸加快、心率增快。护理记录的重点包括：

体温的动态监测与记录：根据医嘱或护理常规，每1-4小时测量体温一次，并记录在体温单和护理记录单上，形成体温变化曲线，以观察热型（如稽留热、弛张热、间歇热等）。例如：10:00测腋温39.2℃，较前升高0.7℃。

症状与体征的变化：记录发热伴随症状是否加重或缓解，如意识状态是否清晰、有无谵妄、抽搐先兆等。例如：患者意识清楚，无抽搐，但精神萎靡，嗜睡。

降温措施的实施与记录：

物理降温：详细记录所采用的物理降温方法，如温水擦浴的部位、时间；冰袋/冰帽放置的部位及时间；降温毯的使用参数等。例如：于10:15遵医嘱给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，持续约20分钟。

药物降温：准确记录遵医嘱给予的退热药物名称、剂量、给药途径、时间。例如：遵医嘱于10:30给予布洛芬混悬液10ml口服。

液体出入量管理：高热患者易发生脱水，需准确记录患者的饮水量、静脉输液量、尿量及出汗情况。例如：患者12小时内饮水量约800ml，静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml，尿量约600ml，出汗较多，衣物潮湿。

舒适度评估与干预：记录患者的口渴感、皮肤干燥程度、有无口腔黏膜溃疡等，并记录相应的护理措施，如口腔护理、皮肤清洁等。例如：患者口唇干燥，于11:00给予口腔护理一次，鼓励患者少量多次饮水。

饮食与休息：记录患者的食欲情况、进食种类和量，以及睡眠质量。例如：患者食欲差，仅进食少量米粥，睡眠浅，易醒。

（三）退热期（体温下降期）

此阶段患者表现为大量出汗、皮肤潮湿，体温逐渐下降。护理记录应重点关注：

体温下降的观察与记录：密切监测体温变化，记录体温下降的速度和幅度。例如：患者于12:00测腋温37.8℃，较10:00时下降1.4℃，出汗较多。

出汗情况的详细描述：记录出汗的量（如微汗、大汗淋漓）、持续时间以及对衣物、床单的影响。例如：患者全身大汗，衣裤及床单均已浸湿。

液体补充的措施与效果：记录为患者补充液体的种类、量及患者的耐受情况。例如：遵医嘱继续静脉输注5%葡萄糖注射液500ml，患者未诉心慌、胸闷，尿量正常。

皮肤护理措施：记录为保持患者皮肤清洁干燥所采取的措施，如更换衣物、床单，温水擦浴等。例如：协助患者擦干身体，更换干净病员服及床单，保持皮肤清洁干燥。

症状缓解