病程急性发作期护理个案.docVIP

一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者有长期吸烟史（40年，20支/日），确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。3天前因受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色脓痰，伴明显气促，活动后加重，夜间不能平卧，无发热、胸痛。入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/85mmHg，神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，双下肢轻度水肿。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病（代偿期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者呼吸急促，频率28次/分，辅助呼吸肌参与呼吸，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示存在气道痉挛和肺部感染。动脉血气分析显示低氧血症伴高碳酸血症，Ⅱ型呼吸衰竭诊断明确。

循环功能：心率110次/分，双下肢轻度水肿，考虑与右心功能不全有关。

营养状况：患者近1个月因气促食欲下降，体重较前减轻3kg，BMI18.5kg/m2，存在轻度营养不良。