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骨盆骨折诊疗指南

骨盆骨折是高能量创伤中常见的严重损伤类型，多由交通事故、高处坠落、重物挤压等高能量暴力引起，约占全身骨折的3%～8%。由于骨盆区域解剖结构复杂，毗邻重要血管、神经、泌尿生殖及消化系统，骨折常伴随严重合并伤，早期死亡率可达5%～30%。规范的诊疗流程需围绕“生命支持-损伤控制-功能重建”三个核心环节展开，强调多学科协作与个体化治疗策略。

一、骨盆解剖与生物力学特点

骨盆由左右髋骨（髂骨、坐骨、耻骨）、骶骨及尾骨组成，通过骶髂关节、耻骨联合及骶尾关节连接成环状结构。其生物力学稳定性依赖于前后环的完整性及坚强的韧带系统：前环包括耻骨联合、耻骨上下支，主要承受剪切力；后环由骶髂关节、髂骨翼及骶骨组成，是主要的承重结构，依赖骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带及骶棘韧带维持稳定。骨盆内血供丰富，髂内动脉分支（臀上、闭孔、阴部内动脉）与静脉丛形成复杂网络，骨折时易引发腹膜后血肿（容量可达3～5L）；同时，盆腔内神经主要为腰丛（L1-L4）、骶丛（L4-S4）分支，支配下肢感觉运动及盆腔脏器功能。

二、骨折分类与稳定性评估

临床常用分类系统需结合损伤机制与稳定性判断，为治疗方案选择提供依据。

（一）Tile分类（基于稳定性）

1.A型（稳定型）：前环损伤，后环完整或仅韧带挫伤。包括耻骨支骨折、坐骨支骨折、耻骨联合分离＜2.5cm（无后环损伤）。此型骨盆环完整性未破坏，可通过非手术治疗维持稳定。

2.B型（旋转不稳定，垂直稳定）：后环部分韧带损伤，前环破坏，骨盆在水平面上失去旋转稳定性，但垂直方向仍稳定。分为：

-B1型（开书型）：外旋暴力致耻骨联合分离＞2.5cm，骶髂前韧带损伤，后韧带完整；

-B2型（侧方压缩型）：内旋暴力致单侧耻骨支骨折伴髂骨内旋，骶髂关节部分韧带损伤；

-B3型（双侧B型损伤）：双侧前环及单侧后环损伤，罕见但稳定性极差。

3.C型（旋转与垂直均不稳定）：后环完全断裂（骶髂关节脱位、骶骨骨折或髂骨骨折），伴前环严重破坏，骨盆在水平及垂直方向均失稳。多由高能量垂直剪切或复合暴力引起，常合并严重出血及内脏损伤。

（二）Young-Burgess分类（基于损伤机制）

1.侧方压缩（LC）型：暴力从侧方作用于骨盆，导致前环内收骨折（耻骨支重叠）、后环髂骨压缩骨折或骶髂关节半脱位，常合并对侧耻骨支骨折（LC-Ⅱ）或双侧损伤（LC-Ⅲ）。

2.前后压缩（APC）型：暴力从前向后作用，致前环分离（耻骨联合增宽或耻骨支骨折）、后环骶髂前韧带断裂（APC-Ⅱ）或完全脱位（APC-Ⅲ），易引发广泛静脉丛出血。

3.垂直剪切（VS）型：暴力沿肢体纵轴传导，导致后环垂直脱位（骶髂关节分离、骶骨骨折）及前环撕脱骨折，骨盆失去垂直稳定性，常伴同侧下肢短缩。

4.复合暴力（CM）型：上述两种或以上机制叠加，损伤最为复杂。

三、早期评估与急救处理

骨盆骨折的救治需遵循“ABCDE”原则（Airway-气道，Breathing-呼吸，Circulation-循环，Disability-神经功能，Exposure-暴露），重点在于控制出血、纠正休克及识别合并伤。

（一）院前急救

1.快速评估：监测意识、呼吸、脉搏、血压，重点观察有无面色苍白、四肢湿冷等休克表现；检查会阴、臀部有无瘀斑（“安全带征”提示侧方压缩伤），尿道口有无血迹（警惕尿道损伤）。

2.止血与固定：对开放性骨折，用无菌敷料加压包扎；闭合性骨折立即使用骨盆兜（床单、专用外固定带）临时固定，通过物理加压减少骨折端移位及腹膜后血肿扩大。

3.转运注意：采用平托法或铲式担架搬运，避免屈曲、旋转骨盆，防止二次损伤。

（二）院内初始评估

1.生命体征监测：持续心电监护，建立2条以上静脉通路（上肢或颈内静脉），检测血常规、凝血功能、动脉血气（重点关注碱剩余、乳酸水平）及血型交叉配血。

2.影像学检查：

-骨盆正位X线：快速判断骨折类型（耻骨联合分离、耻骨支骨折、骶髂关节脱位）及是否存在髋臼骨折；

-盆腔CT（平扫+三维重建）：明确后环损伤细节（骶骨骨折Denis分区：Ⅰ区-骶孔外侧，Ⅱ区-骶孔区，Ⅲ区-骶管区）、骶髂关节脱位程度及腹膜后血肿范围；

-血管造影（DSA）：经液体复苏后收缩压仍＜90mmHg、血红蛋白持续下降或CT提示活动性动脉出血（对比剂外溢）时，需紧急行髂内动脉分支栓塞。

3.合并伤筛查：

-泌尿生殖系统：导尿见血尿提示膀胱或尿道损伤（前尿道损伤表现为尿道滴血，后尿道损伤导尿管无法插入）；直肠指检触及波动性包块（腹膜后血肿）或指套染血（直肠损伤）；

-消化