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直肠肌增厚术后护理个案

一、个案背景

患者男性，58岁，因“反复排便困难伴肛门坠胀感1年余”入院。患者1年前无明显诱因出现排便困难，大便干结呈羊粪状，排便时间延长至每次30分钟以上，伴肛门坠胀感及里急后重感，无便血、腹痛等不适。曾于外院就诊，行肛门指检提示直肠下段可触及环形增厚的肌层，质地中等，指套退出无染血；肠镜检查未见明显器质性病变；盆底肌电图提示直肠肛门抑制反射（RAIR）减弱。结合患者症状及辅助检查结果，诊断为直肠肌增厚症。经充分术前评估及准备后，于2025年11月15日在全麻下行经肛门直肠肌层部分切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

个人史：吸烟史30年，每日约10支；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml；饮食以高脂、低纤维为主，饮水量少，每日约800ml；排便习惯不规律，常因工作繁忙忽视便意。

家族史：否认消化系统疾病及肿瘤家族史。

身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2（超重）。

专科评估：肛门外观正常，无外痔、肛裂等病变；肛门指检可触及直肠下段环形肌层增厚，约占肠腔周径的2/3，质地中等，边界尚清，无压痛及肿块；直肠镜检查示直肠黏膜光滑，未见溃疡、息肉及肿瘤。

心理社会评估

患者因长期排便困难，日常生活及工作受到影响，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复；对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为“排便困难是小问题，无需手术”。

家庭支持系统良好，配偶及子女对患者关心备至，愿意配合治疗及护理。

（二）术后评估

生命体征

术后返回病房时：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

术后24小时内：体温波动于36.5-37.2℃，脉搏75-88次/分，呼吸18-22次/分，血压130-145/80-92mmHg。

伤口及引流情况

手术切口：经肛门切口，长约4cm，缝合良好，敷料干燥，无渗血、渗液；肛门周围皮肤清洁，无红肿及破损。

引流管：留置导尿管1根，引流出淡黄色澄清尿液，通畅；无腹腔引流管。

疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估：术后6小时疼痛评分为4分（轻度疼痛），表现为肛门坠胀感及轻微刺痛；术后12小时疼痛评分为3分；术后24小时疼痛评分为2分。

肠道功能评估

术后禁食，胃肠减压已拔除（术中未放置）；肠鸣音减弱，约1-2次/分；无腹胀、恶心、呕吐等不适。

心理状态评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后仍存在排便困难；因伤口疼痛及卧床休息，活动受限，存在轻度烦躁情绪。

三、护理问题

根据上述评估，确定以下护理问题：

疼痛：与手术切口刺激、肛门括约肌痉挛有关。

便秘：与术前长期排便习惯不良、术后禁食及活动减少有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏直肠肌增厚症的病因、治疗及术后康复相关知识。

潜在并发症：出血、感染、肛门狭窄、尿潴留等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛

遵医嘱于术后6小时给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid），若疼痛评分≥4分，临时给予盐酸曲马多注射液（100mgim）。

观察药物疗效及不良反应，如恶心、头晕等，及时报告医生处理。

非药物镇痛

指导患者采取舒适体位，如侧卧位或平卧位，避免压迫手术切口。

采用分散注意力法，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。

术后24小时内给予肛门周围冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

（二）便秘护理

饮食指导

术后禁食6小时，待肠鸣音恢复（约术后24小时）后，给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后48小时过渡至半流质饮食，如粥、烂面条等；术后72小时可进食软食，如软饭、蒸蛋等；术后1周逐渐恢复普食。

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml，以软化大便；增加膳食纤维摄入，如新鲜蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（香蕉、苹果、火龙果等）、粗粮（燕麦、玉米等），避免辛辣、油腻及刺激性食物。

活动指导

术后6小时协助患者床上翻身，每2小时1次；术后24小时鼓励患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡至室内行走，每日活动2-3次，每次15-30分钟，以促进肠蠕动恢复。

指导患者进行腹部按摩，以脐为中心，顺时针方向按摩，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠道蠕动。

排便指导

术后避免过早排便，一般于术后48-72小时开始排便；首次排便前可遵医嘱给予开塞露（40ml）纳肛，软化大便，避免用力排便导致伤口裂开或出血。