腹部穿刺护理个案.docVIP

肝硬化合并大量腹水患者经皮腹腔穿刺置管引流术的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：男性，58岁，因“反复腹胀、纳差3月，加重伴呼吸困难1周”入院。患者有乙肝病史20余年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，慢性肝病面容，皮肤巩膜轻度黄染，腹部高度膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：肝功能示ALT85U/L，AST112U/L，总胆红素45μmol/L，白蛋白25g/L，凝血酶原时间16.5秒。腹部B超提示肝硬化，大量腹水（深度约12cm）。

治疗方案：入院后予卧床休息、低盐饮食、保肝、利尿、补充白蛋白及对症支持治疗。因患者腹胀明显，呼吸困难，经评估后于入院第3天在局部麻醉下行经皮腹腔穿刺置管引流术（PICD），置入8Fr引流管，外接引流袋。

二、护理评估

（一）术前评估

生理状况：患者腹胀明显，腹围105cm，伴胸闷、气促，夜间不能平卧。双下肢水肿，活动耐力下降。

心理状况：因长期患病及腹胀不适，患者情绪焦虑，对穿刺操作存在恐惧心理。

实验室指标：血小板计数85×10?/L，凝血功能轻度异常，存在出血风险。

（二）术后评估

生命体征：术后2小时内每30分钟监测一次，血压波动在105-115/65-75mmHg，脉搏85-95次/分，呼吸20-22次/分，体温正常。

穿刺部位：穿刺点无渗血、渗液，局部皮肤无红肿。引流管固定妥善，引流通畅，引流液为淡黄色透明液体，术后第1天引流量约1500ml。

症状改善：患者腹胀明显缓解，呼吸平稳，可半卧位休息。

潜在风险：存在腹腔感染、电解质紊乱、肝性脑病等并发症风险。

三、护理诊断

气体交换受损：与大量腹水导致膈肌抬高、肺扩张受限有关。

体液过多：与肝功能减退致低蛋白血症、门静脉高压有关。

焦虑：与疾病预后及穿刺操作相关。

有感染的危险：与机体抵抗力下降、穿刺置管有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、长期卧床有关。

知识缺乏：缺乏腹水相关疾病及穿刺护理知识。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在正常范围。

腹水得到有效控制，腹胀减轻，腹围缩小。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

未发生腹腔感染、电解质紊乱等并发症。

皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）术前护理

体位与休息：指导患者卧床休息，可抬高床头30°-45°，以利于呼吸。避免剧烈活动，减少能量消耗。

饮食指导：给予低盐（2g/d）、高热量、高蛋白质、维生素丰富的饮食。如患者血氨偏高，则限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。

心理护理：向患者及家属详细解释穿刺的目的、过程、注意事项及安全性，缓解其紧张焦虑情绪。邀请已行同类操作的患者分享经验，增强其信心。

术前准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝功能等检查。术前排空膀胱，测量腹围、体重、生命体征并记录。准备好穿刺包、局麻药、引流管、无菌手套等用物，确保急救药品及设备处于备用状态。

（二）术后护理

病情观察

生命体征监测：术后2小时内每30分钟监测血压、脉搏、呼吸一次，平稳后改为每2小时一次，连续监测24小时。密切观察患者意识状态，警惕肝性脑病的发生。

引流液观察：准确记录引流液的颜色、性质、量。一般情况下，首次放液量不超过1000ml，以后每日不超过3000ml，以防腹压骤降引起休克或肝性脑病。若引流液为血性或浑浊，应及时报告医生。

症状观察：观察患者腹胀、腹痛、呼吸困难等症状是否缓解。如出现剧烈腹痛、发热、寒战等，提示可能发生腹腔感染，需立即处理。

引流管护理

妥善固定：将引流管固定于腹壁，避免扭曲、受压、折叠。引流袋应低于穿刺点水平，防止逆行感染。

保持通畅：定时挤压引流管，防止堵塞。如发现引流不畅，可尝试缓慢转动引流管或用生理盐水低压冲洗（需严格无菌操作），必要时报告医生。

严格无菌：更换引流袋时，严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免空气进入腹腔。穿刺部位每日用碘伏消毒，更换无菌敷料，观察有无渗血、渗液。

体位与活动：术后6小时内卧床休息，可适当翻身，但避免剧烈活动。6小时后可下床轻微活动，活动时注意保护引流管，防止脱出。

饮食护理：术后可逐渐恢复饮食，继续给予低盐、高热量、高蛋白饮食。鼓励患者进食富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，以预防低钾血症。遵医嘱静脉补充白蛋白、电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软宽松的衣物。定时翻身、按摩受压部位，尤其是骶尾部、足跟等，预防压疮。指导患者及家属正确使用气垫床、减压贴等辅助器具。

并发症的预防与护理

腹腔感染：严格执行无菌操作，保持穿刺部位及引流装置的清洁。观察患者体