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老年瘫痪患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：202X年X月X日

诊断：脑梗死恢复期、右侧肢体偏瘫、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、骨质疏松症

既往史：高血压病史20年，糖尿病病史15年，规律服用硝苯地平控释片、二甲双胍，血压、血糖控制尚可；无药物过敏史。

现病史：患者于1个月前突发左侧肢体无力、言语不清，急诊诊断为“脑梗死”，经溶栓、抗血小板聚集等治疗后病情稳定，但遗留右侧肢体偏瘫，肌力0-1级，无法自主翻身、坐起及行走，伴吞咽功能轻度障碍，需鼻饲饮食，二便失禁。为进一步康复治疗及护理，转入我院老年康复科。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力0-1级，肌张力增高，左侧肢体肌力4级；Brunnstrom分期：右侧上肢Ⅱ期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，存在误吸风险，已留置鼻饲管。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI18.9（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（轻度营养不良）。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮；右侧足跟部皮肤稍红，存在压力性损伤风险。

二便功能：尿失禁，留置导尿管；大便3-4天1次，干结，需开塞露辅助排便。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发瘫痪、生活无法自理，出现焦虑、抑郁情绪，