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角膜挫伤的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：左眼被金属碎屑击伤后疼痛、畏光、流泪2小时

既往史：否认高血压、糖尿病、眼部疾病史，无药物过敏史

个人史：长期从事户外建筑作业，日常未佩戴防护眼镜

二、病情概述

（一）受伤经过

患者于2025年10月15日上午9时在工地切割金属时，未佩戴防护眼镜，左眼不慎被飞溅的金属碎屑击中，当即出现左眼剧烈疼痛、畏光、流泪，伴视物模糊，无头痛、恶心呕吐。工友立即将其送至我院眼科急诊。

（二）入院检查

视力检查：右眼视力1.0，左眼视力0.3（无法矫正）。

眼部检查：左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），角膜中央可见直径约3mm的不规则挫伤灶，表面粗糙，荧光素钠染色阳性，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝，晶状体透明，眼底窥不清。

辅助检查：眼部B超未见视网膜脱离及玻璃体混浊；角膜共聚焦显微镜提示角膜上皮缺损，基质层水肿，未见明显异物残留。

诊断：左眼角膜挫伤（伴上皮缺损、基质水肿）；左眼外伤性虹膜睫状体炎。

（三）治疗方案

药物治疗：左氧氟沙星滴眼液（q2h）预防感染；重组人表皮生长因子滴眼液（qid）促进角膜上皮修复；妥布霉素地塞米松滴眼液（tid）减轻炎症反应；复方托吡卡胺滴眼液（qd）散瞳，防止虹膜粘连。

护理干预：眼部清洁、疼痛管理、病情观察、健康指导等。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉左眼疼痛评分（NRS）为7分，疼痛性质为刺痛，伴畏光、流泪，与角膜神经末梢暴露及炎症刺激有关。

视力障碍：左眼视力0.3，视物模糊，影响日常生活（如进食、行走需他人协助）。

眼部症状：结膜充血、角膜上皮缺损、房水闪辉，提示眼部炎症及组织损伤。

全身状况：体温36.8℃，血压125/80mmHg，心率82次/分，无其他不适，全身状况良好。

（二）心理评估

患者因突发视力下降、担心预后，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、睡眠质量下降（夜间易醒），对治疗及护理依从性尚可，但对后续工作及生活存在顾虑。

（三）社会评估

患者为家庭主要经济来源，担心住院影响收入，工友及家属给予一定支持，但缺乏眼部防护知识。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

急性疼痛：与角膜上皮缺损、炎症刺激有关。

感知觉紊乱（视力下降）：与角膜挫伤导致屈光间质混浊有关。

有感染的风险：与角膜上皮屏障破坏、眼部卫生不良有关。

焦虑：与担心视力恢复及预后有关。

知识缺乏：缺乏角膜挫伤的护理及眼部防护知识。

五、护理措施

（一）急性疼痛护理

环境调整：保持病室安静、光线柔和（拉上窗帘，避免强光直射），减少眼部刺激；嘱患者卧床休息，避免头部剧烈活动。

药物干预：遵医嘱按时滴用重组人表皮生长因子滴眼液促进上皮修复，妥布霉素地塞米松滴眼液减轻炎症，观察用药后疼痛缓解情况，若NRS评分仍≥5分，及时报告医生调整治疗方案。

非药物干预：指导患者闭目休息，听轻音乐转移注意力；用凉毛巾（温度20~25℃）轻敷眼睑（每次15~20分钟，每日3次），缓解眼部痉挛及疼痛。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛性质、持续时间及缓解措施效果，及时调整护理计划。

（二）视力障碍护理

安全防护：病房内物品摆放整齐，避免障碍物；患者下床活动时需家属或护士陪同，防止跌倒；呼叫器置于患者随手可及处，协助其完成进食、洗漱等日常生活。

视力监测：每日监测双眼视力，观察角膜修复情况，若视力突然下降或出现黑影遮挡，及时报告医生排查视网膜脱离等并发症。

心理支持：向患者解释视力下降是暂时的，随着角膜修复会逐渐改善，鼓励其表达内心感受，增强治疗信心。

（三）感染预防护理

眼部清洁：指导患者勿用手揉眼，使用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭眼部分泌物，动作轻柔，避免压迫眼球。

用药护理：严格遵医嘱按时滴药，滴药前洗手，药液瓶口避免接触眼睑及睫毛；两种滴眼液间隔5~10分钟，散瞳药（复方托吡卡胺）滴药后按压泪囊区3~5分钟，防止药物全身吸收。

病情观察：密切观察眼部症状，如结膜充血是否减轻、角膜荧光素染色是否转阴、前房闪辉是否消失；若出现分泌物增多、视力骤降、眼球胀痛，提示可能感染或眼压升高，需立即报告医生。

环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染；患者用过的毛巾、枕套等个人物品每日更换消毒。

（四）焦虑情绪护理

沟通支持：护士每日与患者沟通至少2次，用通俗易懂的语言解释病情及治疗进展，如“角膜上皮修复能力较强，按时用药1周左右可基本愈合”，缓解其顾虑。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次10分钟，改善睡眠质量。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同制定康复计划，增强患者归属感。

（五）健康