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慢性胃炎合并功能性消化不良患者的个案护理

一、个案基本情况

患者信息：患者男性，45岁，已婚，某企业中层管理人员。

主诉：反复上腹部隐痛、餐后饱胀感伴嗳气3年，加重1个月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，可耐受，多于餐后1-2小时出现，持续约半小时至1小时后缓解。同时伴有餐后饱胀感、嗳气，偶有反酸、烧心症状。近1个月来，因工作压力增大、饮食不规律，上述症状明显加重，疼痛频率增加至每日2-3次，疼痛程度较前加剧，影响日常生活及工作。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周约3-4次，每次约50-100ml白酒。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，经常熬夜加班。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有慢性胃炎，否认其他家族遗传性疾病史。

入院检查：

胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

幽门螺杆菌（Hp）检测：阳性（C13呼气试验DOB值=15.6）。

血常规、肝肾功能、电解质：未见明显异常。

腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

症状评估：

疼痛：上腹部隐痛，NRS评分4-6分，餐后加重，空腹时缓解。

消化系统症状：餐后饱胀感明显，嗳气频繁，偶有反酸、烧心。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI=22.86，营养状况良好，但因症状影响食欲，近1个月体重下降约2kg。

体征评估：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因症状反复、影响工作，存在焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。

社会支持：患者已婚，妻子及子女对其关心支持，但因工作繁忙，缺乏时间进行规律治疗及护理。

疾病认知：患者对慢性胃炎的病因、治疗及护理知识了解较少，存在认知误区，如认为“胃痛忍忍就好”“症状缓解后即可停药”。

（三）生活习惯评估

饮食：饮食不规律，经常不吃早餐或暴饮暴食，喜食辛辣、油炸食物，每日咖啡摄入量约2-3杯。

作息：经常熬夜，每日睡眠时间约5-6小时。

运动：缺乏运动，每周运动时间不足1小时。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与胃黏膜炎症、糜烂有关。

消化不良：与胃肠动力不足、Hp感染有关。

焦虑：与症状反复、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性胃炎的病因、治疗及护理知识。

潜在并发症：上消化道出血（与胃黏膜糜烂有关）。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位与休息：指导患者疼痛发作时采取半坐卧位或屈膝卧位，减少腹部张力，缓解疼痛。保证充足休息，避免劳累。

饮食调整：避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，选择温软、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。

药物护理：遵医嘱给予抑酸药（如奥美拉唑20mgbid）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液10mltid），观察药物疗效及不良反应。告知患者药物服用时间，如抑酸药需在餐前30分钟服用，胃黏膜保护剂需在餐前1小时服用。

疼痛监测：使用NRS评分法每日评估疼痛程度，记录疼痛发作时间、部位、性质及缓解方式，及时调整护理措施。

（二）消化不良护理

胃肠动力调节：遵医嘱给予促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid），餐前15-30分钟服用，促进胃肠蠕动，缓解餐后饱胀感。

Hp根除治疗护理：患者Hp阳性，遵医嘱给予四联疗法（奥美拉唑20mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid+枸橼酸铋钾220mgbid），疗程14天。告知患者药物服用方法及注意事项：

阿莫西林需餐后服用，减少胃肠道刺激；

克拉霉素可能引起口苦、恶心等不良反应，若症状明显需及时告知医生；

枸橼酸铋钾可能导致大便变黑，属正常现象，无需紧张。

饮食指导：避免食用易产气食物，如豆类、洋葱、红薯等。餐后适当活动，如散步15-20分钟，促进胃肠蠕动。

（三）心理护理

情绪疏导：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求，给予心理支持。鼓励患者表达焦虑情绪，通过深呼吸、听音乐等方式缓解焦虑。

认知干预：向患者解释慢性胃炎的慢性病程特点，告知其通过规范治疗及护理，症状可得到有效控制，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助缓解焦虑情绪。

（四）健康教育

疾病知识教育：采用通俗易懂的语言，向患者讲解慢性胃炎的病因（如Hp感染、饮食不规律、吸烟饮酒等）、病理机制及预后，纠正其认知误区。

饮食指导：制定个性化饮食计划，强调规律饮食、均衡营养的重要性。具体内容包括：

食物选择：多吃新鲜蔬菜、水果，如菠菜、苹果、香蕉等；选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉等；避免腌制、熏烤