心绞痛首要的护理个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前患者在做家务时再次出现胸痛，程度较前加重，伴大汗、心悸，休息10分钟后症状稍有缓解，但仍感胸闷不适，遂急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详。吸烟史30年，每日约20支。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者入院时仍感胸闷、胸痛，疼痛评分5分（数字评分法），疼痛部位位于胸骨后，呈压榨样，无放射痛。

生命体征：体温正常，脉搏稍快，血压偏高，呼吸平稳。

心血管系统：心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

其他系统：无明显异常。

（二）心理评估

患者因突发胸痛入院，对疾病预后感到担忧，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者有稳定的工作和家庭支持，经济状况良好。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏心绞痛的相关知识和自我护理技能。

潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。

四、护理目标

患者胸痛症状缓解或消失，疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者掌握心绞痛的相关知识和自我护理技能。

患者未发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免左侧卧位，以免加重心脏负担。

吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，改善心肌缺氧。

药物治疗：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应。如患者胸痛持续不缓解，遵医嘱给予吗啡皮下注射或静脉注射。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，监测心电图、心率、血压、血氧饱和度等变化，及时发现病情变化。

（二）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属解释疾病的相关知识和治疗方案，增强患者的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，缓解焦虑情绪。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。

（三）知识宣教

疾病知识：向患者及家属讲解心绞痛的病因、诱因、临床表现、治疗方法及预后等知识，提高患者对疾病的认识。

用药指导：向患者及家属介绍常用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确服药。

生活方式指导：

饮食：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，避免暴饮暴食，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维的食物。

运动：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划，如散步、慢跑、太极拳等，避免剧烈运动。

戒烟限酒：向患者强调戒烟限酒的重要性，帮助患者制定戒烟限酒计划。

心理调节：指导患者保持良好的心态，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪。

自我监测：指导患者学会自我监测心率、血压、血糖等指标，定期复查心电图、心肌酶谱等检查。

（四）并发症的预防和护理

心肌梗死的预防和护理：密切观察患者的胸痛症状、心电图变化及心肌酶谱指标，如患者出现胸痛持续不缓解、心电图ST段抬高、心肌酶谱明显升高等情况，应考虑心肌梗死的可能，立即报告医生，并配合医生进行抢救。

心律失常的预防和护理：密切监测患者的心率、心律变化，如发现心律失常，及时报告医生，并配合医生进行处理。

心力衰竭的预防和护理：密切观察患者的呼吸、心率、血压、尿量等变化，如发现患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等症状，应考虑心力衰竭的可能，立即报告医生，并配合医生进行处理。

六、护理评价

（一）疼痛评价

患者入院后经过积极治疗和护理，胸痛症状逐渐缓解，入院第3天疼痛评分降至2分以下，达到护理目标。

（二）焦虑评价

患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理，达到护理目标。

（三）知识掌握评价

患者及家属能正确回答心绞痛的相关知识和自我护理技能，达到