手部烫伤后皮瓣术后护理个案.docVIP

手部深度烫伤后游离皮瓣移植术后护理个案

一、病例资料

患者男性，32岁，因“右手被高温蒸汽烫伤后疼痛、皮肤缺损1小时”入院。患者工作中操作蒸汽设备时防护不当，右手掌及手背（总面积约1%TBSA）被100℃蒸汽持续喷射，当即出现皮肤苍白、水疱破裂，伴剧烈疼痛。急诊查体：右手掌侧掌指关节至腕横纹区域皮肤全层缺失，基底呈苍白色，触痛消失，可见部分肌腱暴露；手背侧可见散在浅Ⅱ度烫伤水疱。急诊行创面清创+VSD负压引流术后，于伤后第7天在全麻下行“右手掌侧创面扩创+游离股前外侧皮瓣移植术+供区植皮术”，术中切取大小约6cm×8cm的股前外侧皮瓣覆盖右手掌缺损区，吻合旋股外侧动脉降支与桡动脉腕背支、伴行静脉与头静脉，皮瓣血运良好后关闭切口。术后诊断：右手掌深度烫伤（Ⅲ度，1%TBSA）；游离股前外侧皮瓣移植修复术后；供区植皮术后。

二、护理评估

（一）术前评估

生理状况

创面情况：右手掌创面基底无渗血，肌腱暴露区域无明显坏死，VSD引流管通畅，每日引流出淡红色渗液约20-30ml；手背浅Ⅱ度烫伤水疱已抽液，创面干燥。

全身状况：体温36.8℃，心率82次/分，血压125/75mmHg，血常规及凝血功能正常，肝肾功能无异常，无手术禁忌证。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为6分，疼痛主要集中在创面及VSD引流管周围，夜间加重影响睡眠。

心理与社会状况

患者为建筑工人，家庭经济来源主要依赖其体力劳动，担心术后手部功能恢复不佳影响工作，存在焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分58分）；对皮瓣移植术后“绝对卧床”“避免活动”等要求认知不足，担心术后护理不当导致皮瓣坏死。

（二）术后评估

皮瓣血运评估

术后即刻至72小时为皮瓣血运关键观察期，评估内容包括：

颜色：正常皮瓣颜色为红润，与周围皮肤接近；若出现苍白提示动脉供血不足，青紫提示静脉回流障碍，暗紫色提示严重淤血。

温度：用手背触摸皮瓣，正常皮瓣温度与健侧手部温差＜2℃；若温度低于健侧3℃以上，提示血运障碍。

毛细血管充盈试验：用棉签轻压皮瓣皮肤，松开后1-2秒内恢复红润为正常；充盈时间＞3秒提示动脉供血不足，充盈过快且皮瓣青紫提示静脉回流受阻。

肿胀程度：正常皮瓣轻度肿胀（+），若出现中度肿胀（++，皮纹消失）或重度肿胀（+++，出现水疱），可能压迫血管影响血运。

术后6小时内，皮瓣颜色红润，温度36.2℃（健侧36.5℃），毛细血管充盈时间1秒，肿胀程度（+）；术后12小时，皮瓣边缘出现轻微青紫，毛细血管充盈时间延长至2.5秒，肿胀程度（++），考虑为静脉回流轻度受阻。

供区与全身状况

供区：右侧大腿前外侧植皮区用无菌纱布加压包扎，外层用弹力绷带固定，无渗血渗液，足背动脉搏动正常，下肢感觉无异常。

全身状况：术后心率90次/分，血压130/80mmHg，体温37.2℃（术后吸收热），静脉补液通畅，尿量每日约1500ml。

心理状况

患者术后因担心皮瓣坏死，频繁询问护士“皮瓣有没有变黑”“是不是血运不好”，NRS疼痛评分维持在5分，夜间易惊醒，SAS评分升至62分。

三、护理问题

皮瓣血运障碍风险：与血管痉挛、血栓形成、肿胀压迫有关。

疼痛：与手术创伤、皮瓣牵拉、供区植皮有关。

焦虑：与担心皮瓣存活及手部功能恢复有关。

知识缺乏：缺乏皮瓣术后体位管理、功能锻炼的相关知识。

潜在并发症：感染、供区植皮坏死、手部关节僵硬。

四、护理措施

（一）皮瓣血运维护

体位管理

术后绝对卧床7天，保持患肢抬高并制动：将右手置于高于心脏20-30cm的专用垫手架上，腕关节轻度背伸（15-20°），掌指关节自然屈曲，避免皮瓣受压或牵拉；用软枕支撑前臂及肘部，防止患肢下垂导致静脉回流障碍。禁止患者翻身时压迫患肢，必要时用约束带固定前臂（约束带松紧以能伸入1指为宜），但需每2小时放松1次，观察局部皮肤有无压红。

血运观察与干预

观察频率：术后72小时内每15-30分钟观察1次皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈试验及肿胀程度，72小时后改为每1小时观察1次，术后1周改为每2小时观察1次。

异常处理：术后12小时发现皮瓣边缘青紫、毛细血管充盈时间延长至2.5秒，立即报告医生，遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐500ml改善微循环，肌内注射罂粟碱30mg解除血管痉挛；同时调整患肢位置，确保皮瓣无牵拉，30分钟后皮瓣颜色逐渐恢复红润，毛细血管充盈时间缩短至1.5秒。

保暖与避免刺激

保持病房温度在25-28℃，湿度50%-60%，用烤灯（距离皮瓣30-40cm）持续照射皮瓣区域，局部温度维持在32-35℃，防止血管痉挛；避免病房内吸烟（尼古丁可导致血管收缩），禁止在患肢附近使用冰袋或热水袋，防止血管收缩或烫伤。

（二）疼痛护理

药物镇痛

术后遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml