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冠状动脉旁路移植术后护理查房

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸骨后压榨样疼痛，休息数分钟可缓解，未规律治疗。1周前上述症状加重，发作频繁，伴胸闷、气短，遂来我院就诊。心电图示：ST-T段压低，心肌酶谱升高。冠脉造影提示：左主干狭窄80%，前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄75%，右冠状动脉近段狭窄85%。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”，于2025年12月10日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），移植血管为左乳内动脉（LIMA）至前降支，大隐静脉（SVG）至回旋支及右冠状动脉。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU），目前为术后第3天。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第1天曾达38.2℃，考虑吸收热，予物理降温后恢复正常）。

心率：85次/分，律齐，无杂音。

血压：125/75mmHg（术后早期予多巴胺维持，目前已停用血管活性药物）。

呼吸：18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

（二）循环系统

心功能：NYHA分级Ⅱ级，术后心脏超声提示左室射血分数（LVEF）55%。

切口情况：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液；左下肢大隐静脉取血管处敷料完整，轻度肿胀，足背动脉搏动可触及。

引流情况：纵隔及心包引流管已拔除（术后24小时引流量100ml），目前无引流管。

（三）呼吸系统

呼吸功能：自主呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

咳痰情况：患者可自行有效咳嗽，痰液量少，色白，易咳出。

（四）消化系统

胃肠功能：术后第2天排气，已进食流质饮食，无腹胀、腹痛。

排便情况：术后未排便，予乳果糖口服后仍未解，考虑卧床导致肠蠕动减慢。

（五）神经系统

意识状态：神志清楚，精神状态良好，定向力正常。

肢体活动：四肢肌力、肌张力正常，无神经功能缺损。

（六）心理状态

患者对手术效果满意，但担心远期预后，存在轻度焦虑。

三、护理问题及措施

（一）潜在并发症：低心排综合征

护理措施：

严密监测：持续心电监护，每小时记录心率、血压、中心静脉压（CVP）、尿量及末梢循环情况。

维持有效循环：严格控制输液速度，避免容量负荷过重；遵医嘱使用正性肌力药物（如米力农）时，注意剂量准确，防止心律失常。

体位护理：抬高床头15°~30°，减轻心脏负担，促进静脉回流。

早期活动：鼓励患者术后第1天床上活动，第2天床边坐起，第3天床边站立，逐步增加活动量，改善心功能。

（二）气体交换受损：与手术创伤、疼痛限制呼吸有关

护理措施：

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸，每日3次，每次10~15分钟。

有效咳嗽排痰：协助患者翻身拍背，每2小时1次；必要时予雾化吸入（氨溴索+生理盐水），稀释痰液。

氧疗护理：根据血氧饱和度调整吸氧浓度，维持SpO?95%。

疼痛管理：遵医嘱予镇痛药物（如吗啡、布洛芬），减轻疼痛对呼吸的影响。

（三）躯体活动障碍：与手术切口疼痛、卧床有关

护理措施：

康复训练：制定个性化康复计划，包括床上关节活动、床边站立、行走训练等，每日2~3次，每次30分钟。

协助活动：护士或家属协助患者进行翻身、坐起、下床等动作，防止体位性低血压。

预防血栓：指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟；遵医嘱使用低分子肝素钙，预防深静脉血栓形成。

（四）焦虑：与担心疾病预后有关

护理措施：

心理支持：与患者及家属沟通，讲解术后康复知识，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松技巧，缓解焦虑情绪。

家庭参与：鼓励家属陪伴，给予情感支持，共同制定康复目标。

（五）便秘：与卧床、饮食结构改变有关

护理措施：

饮食调整：增加膳食纤维摄入，如蔬菜汁、水果泥等；多饮水，每日1500~2000ml。

腹部按摩：顺时针按摩腹部，每日2次，每次10分钟，促进肠蠕动。

药物干预：遵医嘱予开塞露纳肛或口服缓泻剂（如聚乙二醇），必要时灌肠。

四、健康指导

（一）饮食指导

原则：低盐、低脂、高蛋白、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。

推荐食物：鱼肉、鸡肉、豆制品、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉）。

禁忌食物：动物内脏、油炸食品、腌制食品、浓茶、咖啡。

（二）活动指导

术后早期（1~2周）：以卧床休息为主，可在床上进行四肢活动，如踝泵运动、屈膝抬腿等，每日3~4次，每次10~15分钟。

术后中期（2~4周）：逐渐增加活动量，如床边站立、室内行走，每次5~10分钟，每日2~3次。

术后远期（1个月后）：可进行轻度有氧运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动（如跑步、游泳）。

（三）用药指导

抗血小板药物：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d），双联抗血小板治疗至少6个月，注意观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）