过敏分级护理个案.docVIP

过敏性休克伴全身多器官受累分级急救与护理个案

一、病例资料

患者女性，32岁，因“食用芒果后突发性呼吸困难、全身皮疹伴意识模糊10分钟”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往有青霉素过敏史，未发现食物过敏史。入院时查体：T36.8℃，P145次/分，R32次/分，BP70/40mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。神志模糊，烦躁不安，全身皮肤可见弥漫性红斑及风团样皮疹，双眼睑及口唇明显水肿，双肺可闻及广泛哮鸣音，心音低钝，四肢湿冷，毛细血管充盈时间＞3秒。急诊诊断为过敏性休克（Ⅰ级）、喉头水肿、支气管痉挛、皮肤黏膜过敏反应。

二、过敏反应分级及评估

根据世界过敏组织（WAO）严重过敏反应分级标准，结合患者临床表现，将其过敏反应分为三级，并制定针对性护理措施：

分级

临床表现

护理重点

Ⅰ级（轻度）

皮肤黏膜症状（皮疹、瘙痒、潮红），无呼吸困难或循环障碍

密切观察、局部用药、心理安抚

Ⅱ级（中度）

在Ⅰ级基础上，出现单一系统受累（如呼吸困难、腹痛、呕吐）

气道管理、抗过敏治疗、生命体征监测

Ⅲ级（重度/过敏性休克）

出现多系统受累，伴明显循环衰竭（低血压、意识改变）

立即启动急救流程、液体复苏、肾上腺素应用

本例患者评估：符合Ⅲ级（重度）过敏反应，表现为皮肤黏膜、呼吸系统、循环系统及中枢神经系统的多器官受累，属于最危急的情况。

三、急救与护理措施

（一）紧急抢救阶段（0-30分钟）

立即启动急救流程

体位管理：迅速将患者置于平卧位，头偏向一侧，下肢抬高15-30°，以增加回心血量，改善脑供血。

气道开放与氧疗：立即给予高流量面罩吸氧（10-15L/min），SpO?维持在95%以上。同时准备好气管插管、喉镜等设备，以备随时建立人工气道。

建立静脉通路：迅速建立两条以上大口径静脉通路（18G或更粗），首选上肢肘正中静脉或颈外静脉，确保液体和药物能快速输入。

药物治疗与管理

肾上腺素：作为过敏性休克的首选抢救药物，立即遵医嘱给予0.1%肾上腺素0.5mg（1:1000）肌内注射（IM），注射部位选择大腿外侧肌肉。每5-15分钟评估一次，根据血压、心率及症状缓解情况决定是否重复给药。

抗过敏药物：静脉注射地塞米松10mg或甲泼尼龙40mg，以减轻炎症反应；同时静脉注射异丙嗪25mg，缓解皮肤瘙痒和水肿。

液体复苏：快速输注生理盐水或乳酸林格液，起始剂量为20ml/kg（本例患者约1200ml），在10-20分钟内快速输入，以纠正低血容量休克。密切观察患者的尿量、颈静脉充盈度及肺部听诊，防止肺水肿。

生命体征与病情监测

持续心电监护：密切监测心率、心律、血压、呼吸、SpO?及体温。每5分钟记录一次，直至生命体征平稳。

意识状态评估：每5分钟呼唤患者姓名，观察其意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏迷），评估GCS评分。

尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量，以评估循环灌注是否改善（目标尿量＞0.5ml/kg/h）。

（二）病情稳定阶段（30分钟-24小时）

持续生命支持

气道管理：继续给予氧气吸入，根据SpO?调整氧流量。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德）以缓解支气管痉挛。

循环功能维护：根据血压、中心静脉压（CVP）及尿量调整输液速度和种类。若血压仍低，在充分液体复苏后，遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压在正常范围。

皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，避免抓挠。对于皮疹处，可遵医嘱涂抹炉甘石洗剂或弱效糖皮质激素软膏。口唇及眼睑水肿明显者，可用3%硼酸溶液冷敷。

病情观察与记录

重点观察指标：

循环系统：血压、心率、心律、末梢循环（皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间）。

呼吸系统：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀，肺部听诊有无哮鸣音或湿啰音。

神经系统：意识状态、瞳孔大小及对光反射。

过敏症状：皮疹、水肿的消退情况。

详细记录：准确记录抢救过程、用药时间、剂量、患者反应及病情变化，为后续治疗提供依据。

（三）病情观察与康复阶段（24小时-出院）

预防迟发性过敏反应

延长观察时间：过敏性休克患者在症状缓解后，仍有20%-30%的可能在24-72小时内出现迟发性过敏反应。因此，患者需在ICU或抢救室至少观察24小时，病情稳定后再转入普通病房。

再次评估：每日进行全面的身体评估，特别是皮肤、呼吸道和循环系统，警惕任何新的过敏症状出现。

营养支持与心理护理

饮食指导：在急性期禁食，待症状缓解、肠鸣音恢复后，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。严格避免再次接触已知的过敏原（本例为芒果）。

心理干预：患者经历生死关头，往往会产生恐惧、焦虑等情绪。护士应耐心解释病情，告知患者已脱离危险，增强其安全感。鼓励患者表达内心感受，必要时请心理医生介入。

健康教育与出院指导

过敏原规避：