留置t管的护理个案.docVIP

胆道结石术后留置T管患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛伴恶心1年，加重3天。

现病史

患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，未予系统治疗。3天前疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴发热（体温最高38.5℃）、皮肤巩膜轻度黄染，遂至我院急诊就诊。

既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、过敏史。

辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；肝功能示总胆红素35μmol/L，直接胆红素22μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L。

影像学检查：腹部B超示胆囊结石（多发，最大直径1.2cm）、胆总管扩张（直径1.5cm）、胆总管下段结石（直径0.8cm）；腹部CT示胆总管结石伴胆道梗阻。

诊断

胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

胆总管结石伴胆道梗阻

梗阻性黄疸

高血压病1级（中危）

治疗方案

患者于2025年10月17日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术”。术中见胆囊增大，壁增厚，内多发结石；胆总管扩张，下段取出一枚0.8cm结石，置入22号T管，末端接无菌引流袋。术后返回病房，生命体征平稳，T管引流通畅，引出墨绿色胆汁。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

管道情况：T管固定于右上腹腹壁，缝线在位，引流袋低于切口平面，引出墨绿色胆汁约300ml/日，无浑浊、絮状物。

切口情况：腹腔镜切口共4处，均用无菌敷料覆盖，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉切口疼痛评分为3分（轻度疼痛）。

饮食与营养：术后禁食，胃肠功能未恢复，无肛门排气排便。

心理状态：患者对T管留置时间及后续护理存在焦虑，担心影响日常生活。

（二）心理社会评估

患者子女均在外地工作，主要由配偶照顾，对术后护理知识了解较少；因担心T管脱落或感染，情绪略显紧张，多次询问“管子什么时候能拔”“平时要注意什么”。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口刺激、T管牵拉有关。

有T管脱落的风险：与T管固定不当、患者活动过度有关。

有胆道感染的风险：与T管引流不畅、无菌操作不严格有关。

知识缺乏：缺乏T管自我护理及出院后注意事项的相关知识。

焦虑：与担心T管留置影响生活质量、疾病预后有关。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至2分以下，能耐受日常活动。

T管在位通畅，无脱落、扭曲、堵塞。

患者住院期间无胆道感染发生（体温正常，胆汁性状正常）。

患者及家属能掌握T管自我护理方法，出院前能独立完成引流袋更换。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹壁张力，缓解切口疼痛；避免剧烈翻身或咳嗽时牵拉T管，咳嗽时用手按压切口部位。

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpobid），观察用药后疼痛缓解情况，若评分≥4分，及时报告医生调整analgesics。

非药物镇痛：通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，每日进行2次腹部轻柔按摩（避开切口），促进胃肠蠕动，间接减轻疼痛。

（二）T管固定与通畅护理

妥善固定：采用“双固定法”——T管出皮肤处用缝线固定于腹壁，再用3M胶带将T管分段固定于腹壁（距切口10cm、20cm处各固定1次），避免牵拉；引流袋用别针固定于床旁或患者衣裤上，高度始终低于切口平面20~30cm，防止胆汁反流。

保持通畅：每日观察胆汁颜色、性状、量，正常胆汁为墨绿色或棕黄色，清亮无杂质，量约300~500ml/日。若发现胆汁量突然减少、颜色变浅或出现浑浊，及时检查T管是否扭曲、堵塞：

轻度堵塞：用生理盐水缓慢冲洗（压力≤20cmH?O），每次冲洗量不超过20ml；

严重堵塞：报告医生，必要时在X线引导下调整T管位置。

活动指导：术后第1天指导患者床上翻身、四肢活动；术后第2天可下床缓慢行走，但避免弯腰、提重物等动作，防止T管脱落。

（三）感染预防护理

严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，用碘伏消毒T管接口处及引流袋接头，连接后用无菌纱布包裹接口；引流袋每日更换1次，若有渗液或污染及时更换。

切口护理：每日用碘伏消毒T管周围皮肤，更换无菌敷料，观察皮肤有无红肿、渗液；若出现皮肤瘙痒或皮疹，遵医嘱涂抹炉甘石洗剂，避免患者抓挠。

病情观察：每日监测体温4次，若体温≥38.5℃，或胆汁出现浑浊、絮状物，及时送检胆汁常规及培养，遵