乙状结肠切除术后护理查房.docVIP

乙状结肠切除术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：普通外科二病区示教室

主持人：李护士长（主管护师）

主查护士：张护士（责任护士）

参加人员：全体责任护士、实习护士5名

患者信息：

姓名：王XX

性别：男

年龄：62岁

床号：203床

住院号：20250012345

诊断：乙状结肠癌（T3N1M0），高血压3级（极高危）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：腹腔镜辅助乙状结肠根治术

二、病例汇报（主查护士张护士）

（一）现病史

患者因“反复便血伴排便习惯改变3个月”入院。3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量约5-10ml/次，伴排便次数增多（3-4次/日），粪便不成形。外院肠镜提示乙状结肠占位性病变，病理活检示腺癌。患者有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）手术及术后恢复情况

患者于12月25日在全麻下行腹腔镜辅助乙状结肠根治术，术中切除乙状结肠约15cm，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，行乙状结肠-直肠端端吻合。手术历时2小时30分钟，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、胃肠减压、留置导尿管、腹腔引流管各一根，静脉补液、抗生素预防感染、抑酸、营养支持等治疗。

术后第1天：患者神志清，精神可，生命体征平稳，体温37.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。胃肠减压引流出墨绿色胃液约200ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体约50ml，导尿管引流出淡黄色尿液约1200ml。切口敷料干燥，无渗血渗液。患者诉切口疼痛，NRS评分4分，予氨酚羟考酮片口服后缓解。

术后第2天：体温37.2℃，胃肠减压引流量减少至100ml，腹腔引流管引流出淡红色液体约30ml。患者肛门未排气排便，腹胀明显，予开塞露塞肛后排出少量黄色稀便，腹胀稍缓解。停胃肠减压，开始流质饮食（米汤、藕粉）。

术后第3天：患者肛门排气，腹胀缓解，流质饮食耐受可，无腹痛、腹泻等不适。腹腔引流管引流量约20ml，色淡红。停导尿管，患者自行排尿通畅，尿量约1500ml。

术后第4天（今日）：患者精神状态良好，生命体征平稳，体温36.8℃。流质饮食改为半流质饮食（粥、烂面条），进食后无不适。腹腔引流管引流出淡黄色液体约10ml。切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液。患者可床边活动，无头晕、乏力等不适。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

症状与体征：

切口：位于下腹部，长约5cm，愈合良好，无红肿、渗液。

腹部：平坦，软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。

引流管：腹腔引流管一根，在位通畅，引流出淡黄色液体约10ml。

排便：术后第3天排气，今日排便1次，为黄色软便。

排尿：自行排尿通畅，尿量约1500ml/日。

实验室检查：

血常规：Hb120g/L，WBC7.5×10?/L，PLT200×10?/L。

生化：肝肾功能、电解质正常。

（二）心理社会评估

患者对疾病及手术治疗有一定了解，情绪稳定，能积极配合治疗护理。家属支持系统良好，妻子每日陪伴，能给予生活照顾及心理支持。患者担心术后复发及生活质量，存在轻度焦虑。

（三）自理能力评估

Barthel指数评分：90分（轻度依赖），主要依赖项目为洗澡（需协助）、上下楼梯（需扶扶手）。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理措施：

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度（NRS评分），观察疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱予氨酚羟考酮片口服，必要时加用静脉止痛药。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力；通过听音乐、聊天等方式分散注意力；切口处予腹带固定，减少活动时切口牵拉。

观察效果：用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录效果。

（二）有体液不足的危险：与手术失血、禁食、胃肠减压有关

护理措施：

病情观察：密切监测生命体征，观察皮肤黏膜弹性、尿量、意识状态等，判断有无脱水征象。

液体管理：遵医嘱予静脉补液，记录24小时出入量，保持出入量平衡。

饮食指导：术后早期禁食，胃肠功能恢复后逐渐过渡饮食，从流质到半流质再到普食，鼓励患者多饮水。

引流管护理：妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的颜色、性质、量，准确记录。

（三）有感染的危险：与手术切口、引流管有关

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日换药，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。

引流管护理：严格无菌操作，每日更换引流袋，观察引流液有无异味、浑浊等感染迹象。

基础护理：协助患者翻身、拍背，鼓励有效