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手腕割伤术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：28岁

床号：3床

住院号：20251218003

诊断：右手腕切割伤（肌腱、神经损伤）

手术日期：2025年12月15日

查房日期：2025年12月18日

二、病情回顾

患者于3天前因情绪激动自伤导致右手腕割伤，急诊行“右手腕清创+肌腱神经修复术”，术后予石膏托外固定、抗感染、营养神经等治疗。目前生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，患肢末梢血运良好，疼痛评分3分（NRS评分法）。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

伤口情况：右手腕掌侧可见一长约5cm手术切口，敷料清洁干燥，无红肿、渗液。石膏托固定于腕关节功能位，松紧适宜，未压迫皮肤。

患肢功能：手指末梢血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒。患者主诉手指麻木感较前减轻，但仍有轻微刺痛，主动活动受限，被动活动可。

疼痛管理：患者诉伤口偶有隐痛，NRS评分3分，遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊，疼痛控制良好。

（二）心理社会评估

患者因自伤行为入院，情绪低落，对未来生活存在焦虑。家属陪伴在侧，给予情感支持，但患者与家属沟通较少，存在沟通障碍。

（三）营养评估

患者食欲一般，每日摄入主食约200g，蛋白质摄入不足。BMI为19.2，处于正常范围，但需加强营养支持以促进伤口愈合。