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儿童脾胃虚弱病历模板

患儿张某，男，5岁6个月，2024年3月12日初诊。

一、主诉

反复食少纳呆、大便溏薄3月余，加重1周。

二、现病史

患儿于2023年12月初无明显诱因出现食欲减退，家长起初未予重视，仅调整饮食结构（减少肉类、增加粥类），但症状未缓解。12月中旬起，每日进食量较前减少约1/3，尤其拒绝肉类、蛋类等蛋白质类食物，仅愿少量进食白粥、馒头；同时大便次数增多，由每日1次成形软便变为每日2-3次，质稀不成形，偶见未消化的菜叶、饭粒，无黏液、脓血，无里急后重感。家长自行予“妈咪爱”（枯草杆菌二联活菌颗粒）口服1周，大便次数减至每日1-2次，但质地仍偏稀，食欲未见改善。

2024年1月患儿因“上呼吸道感染”发热3天（最高38.5℃），经口服“小儿豉翘清热颗粒”及退热治疗后热退，但感染后食欲进一步下降，每日进食量不足正常时的1/2，强迫喂食时易恶心欲呕，偶有呃逆，气味酸腐；大便每日2-3次，质稀溏，夹较多未消化食物残渣，气味酸臭但不浓烈，无腹痛哭闹，偶诉“肚子胀”，揉按后稍缓解。家长曾带至社区医院就诊，查血常规示“血红蛋白105g/L（正常参考值120-150g/L），红细胞压积32%（正常35-45%）”，诊断为“轻度营养性贫血”，予“右旋糖酐铁口服液”口服2周，患儿因药物口感拒服，仅断续服用，复查血红蛋白未上升。

近1周因家长春节期间喂食少量炸