心肌梗阻的后期护理个案.docVIP

急性心肌梗死恢复期患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

诊断：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型），心功能Killip分级Ⅱ级

入院时间：2025年3月15日

出院时间：2025年3月28日

简要病史：

患者因“持续性胸痛2小时”入院，急诊行冠状动脉造影提示右冠状动脉近段闭塞，植入药物洗脱支架1枚。术后生命体征平稳，无明显并发症。出院时心电图示窦性心律，心肌酶谱基本恢复正常，心功能评估为Ⅱ级。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：

心率：65-75次/分，律齐

血压：120-130/70-80mmHg

心功能：日常活动轻度受限，爬2层楼梯后出现胸闷、气短。

呼吸系统：

呼吸频率：18-20次/分

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：

食欲：一般，偶有腹胀

排便：2-3天1次，大便干结。

运动功能：

肌力：四肢肌力5级

活动耐力：步行500米后需休息。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者对疾病存在焦虑情绪，担心再次发作心肌梗死，影响生活质量。

睡眠质量：入睡困难，易醒，睡眠时长约5-6小时/晚。

社会支持：

家属支持良好，配偶能给予生活照顾和情感支持。

经济状况：医保覆盖，无明显经济压力。

（三）健康知识掌握情况

疾病认知：

对心肌梗死的病因、危险因素了解不足。

对药物治疗的重要性认识不够，存在漏服药物的情况。

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