小脑出血症状护理个案.docVIP

小脑出血患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“突发头痛伴呕吐、右侧肢体无力2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，未规律服药。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧小脑出血，出血量约15ml，破入第四脑室。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：患者意识模糊，GCS评分10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分）。存在头痛、呕吐症状，右侧肢体肌力下降，右侧巴氏征阳性。

循环系统：血压明显升高，为180/110mmHg，心率88次/分，心律齐，未闻及杂音。

呼吸系统：呼吸平稳，频率20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：患者呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡色样物质。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

排泄系统：入院后未解大小便，膀胱区无充盈。

营养状况：患者身高170cm，体重70kg，BMI24.2kg/m2，营养状况中等。

（二）心理社会评估

患者意识模糊，无法进行有效的沟通。家属对患者病情表示担忧，对疾病的预后及治疗费用存在焦虑情绪。

三、护理诊断

急性意识障碍：与小脑出血导致颅内压升高有关。

头痛：与小脑出血引起的颅内压增高有关