咬肌大手术后护理查房.docVIP

咬肌肥大矫正术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：整形外科病房3床

患者信息：

姓名：李女士

年龄：28岁

住院号：Z202512003

手术日期：2025年12月18日

手术方式：经口内入路咬肌部分切除术+A型肉毒素注射辅助治疗

参加人员：

护士长：张XX

责任护士：王XX

实习护士：刘XX

值班医生：陈XX

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因自觉面部轮廓宽大、下颌角突出，影响外观，于2025年12月16日入院。术前检查：面部对称，咬肌区明显肥厚，触诊质地坚韧，张口度正常（约3.5cm），无颞下颌关节紊乱症状。术前血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常，无手术禁忌证。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后3天体温波动在36.5℃-37.2℃之间，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压110/70mmHg左右，生命体征平稳。

伤口情况：口内切口位于下颌第二磨牙相对的颊黏膜处，长约3cm，缝合良好，无渗血、渗液，周围黏膜轻度红肿，触痛（+）。

面部肿胀：术后第1天面部肿胀明显，以下颌角及面颊部为主；第2天肿胀达到高峰；第3天开始逐渐消退。目前面部仍有中度肿胀，皮肤张力较高，无明显淤青。

疼痛评估：术后第1天疼痛评分（NRS）为6分，给予口服布洛芬缓释胶囊后缓解至3分；术后第2-3天疼痛评分维持在2-3分，未再使用止痛药物。

饮食情况：术后第1天禁食，通过静脉补液维持营养；第2天开始进流质饮食（如牛奶、豆浆、米汤）；第3天改为半流质饮食（如粥、烂面条、鸡蛋羹），进食时无明显吞咽困难，但自觉咀嚼无力。

张口度：术后第1天张口度约1.5cm；第2天约2.0cm；第3天约2.5cm，仍有明显受限。

药物使用：术后常规给予头孢呋辛钠静脉滴注预防感染，每日2次；地塞米松磷酸钠注射液静脉滴注减轻水肿，每日1次（已使用3天，今日停用）；维生素C注射液促进伤口愈合。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，采用NRS评分法，每日至少评估3次。

指导患者采取舒适体位，避免压迫面部伤口。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等。

遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（二）有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关

护理措施：

保持口腔清洁，术后第2天开始用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，每次含漱时间不少于3分钟。

观察伤口有无渗血、渗液，口腔黏膜有无红肿、溃疡等感染迹象。

遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作。

指导患者进食后及时漱口，避免食物残渣残留于口腔内。

（三）吞咽困难：与面部肿胀、咀嚼肌功能受限有关

护理措施：

评估患者吞咽功能，根据情况调整饮食种类。

指导患者进食时采取半坐卧位，缓慢进食，避免呛咳。

给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，保证营养摄入。

观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀等。

（四）张口受限：与手术创伤、肌肉痉挛有关

护理措施：

评估张口度，每日测量1次。

指导患者进行张口训练，从术后第2天开始，每日3次，每次10-15分钟。训练方法：先轻轻张口，然后逐渐增大张口幅度，以不引起剧烈疼痛为宜。

避免患者过度张口或咀嚼坚硬食物，防止伤口裂开。

（五）焦虑：与担心手术效果、恢复时间有关

护理措施：

与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持。

向患者讲解术后恢复过程，告知肿胀消退、伤口愈合的时间，缓解其焦虑情绪。

鼓励患者家属给予关心和支持。

四、健康指导

（一）饮食指导

术后1个月内避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等。

术后2周内进流质或半流质饮食，2周后逐渐过渡到软食，1个月后恢复正常饮食，但仍需避免咀嚼坚硬食物（如坚果、骨头、油炸食品等）。

进食时应细嚼慢咽，避免狼吞虎咽，防止食物残渣残留于口腔内。

（二）口腔护理指导

术后1个月内坚持用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，尤其是进食后。

术后2周内避免刷牙时触及伤口，可用软毛牙刷轻轻刷牙，或用棉签蘸生理盐水清洁牙齿。

如出现口腔异味、伤口疼痛加剧、发热等情况，应及时就医。

（三）面部护理指导

术后1个月内避免面部按摩、热敷、冷敷等，以免影响伤口愈合和面部形态。

术后3个月内避免面部受到外力撞击，防止面部变形。

外出时注意防晒，避免阳光直射面部，以免引起色素沉着。

（四）张口训练指导

术后2周内继续进行张口训练，每日3次，每次15-20分钟，逐渐增大张口幅度，直至张口度恢复正常（约3.5cm）。

训练时应循序渐进，避免过度用力，以免引起伤口裂开或疼痛加剧。

（五）复诊指导

术后7天拆线（口内切口）。

术后1个月、3个月、6个月定期复诊，观察面部形态恢复情况，评估手术效果。

如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧、张口困难